Inmunización contra la Tuberculosis
B.C.G.
Prueba de la tuberculina

Dr. William Alvarez Torres
Neumonólogo Pediatra, Departamento del Pediatría, Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo", Caracas.

Revisión 07/2005

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El M. Tuberculosis estimula en el humano, una reacción inmunológica del tipo humoral (anticuerpos), pero éstos desempeñan un rol poco importante en la defensa del huésped.

El tipo de respuesta mas importante que se produce al ingresar el Mycobacterium es una Reacción celular tardía (reacción inmunológica tipo IV) y específica.

Los Mycobacterium en el espacio alveolar y ya dentro de los macrófagos alveolares, secretan desde su pared celular sustancias llamadas Sulfátidos que tienen la capacidad de inhibir la fusión de los fagosomas y los lisosomas del Macrófago, por lo que el microorganismo evita su destrucción por las enzimas intracelulares.

Esto le permite al M. Tuberculoso varias semanas de crecimiento no inhibido, después de su ingreso inicial al aparato respiratorio.

La inmunidad mediada por células tarda entonces de 4 a 8 semanas en establecerse. Sin embargo una pequeña cantidad de linfocitos, reconocen al principio los antígenos micobacterianos, y después proliferan y segregan linfoquinas que atraen mas linfocitos a la zona de

infección. Algunas de éstas linfoquinas activan a los macrófagos para que segreguen enzimas intracelulares y así poder destruir las mycobacterias ingeridas, estimulándose de ésta manera la capacidad bactericida que había sido inhibida.

Al establecerse ésta inmunidad celular especifica tardía se evita el avance de la infección inicial.

Por otra parte el organismo es capaz de desarrollar una hipersensibilidad de todos sus tejidos al Mycobacterium Tuberculoso. Esta hipersensibilidad también es tardía (de 4 a 8 semanas en establecerse) y del tipo celular (tipo IV).

Vacuna B.C.G.

Los investigadores franceses Calmette y Guerin, desarrollaron a principios de éste siglo una vacuna desde una cepa de Mycobacterim Bovino, que después de repicarla cada 3 semanas durante 13 años dió origen a la B.C.G. Distribuida en muchos países, ésta cepa original fué reciclada" y reproducida varias veces en distintos medios y ambientes diferentes al original. Esto es la causa de las diferentes grados de potencia sensibilizante. Sin embargo aún en la actualidad, la única vacuna disponible contra la TBC es la BCG. Esta vacuna es un liofilizado que debe reconstruirse con un solvente y aplicarse en las siguientes horas ( no puede almacenarse después de reconstituida ) en una monodósis con técnica de multipuntura.

Hoy en día puede aplicarse en cualquier población, y según algunos esquemas, sin necesidad de previa aplicación de PPD, independientemente de la edad. Sin embargo parece conveniente que a los niños mayores de 3 meses de edad. se les documente un PPD negativo antes de aplicar la BCG. Esto es debido a reportes de diseminación de la enfermedad en pacientes infectados a quienes se les aplicó la vacuna.

La vacuna de la BCG produce, cuando se aplica con buena técnica, un índice de reacciones adversas muy bajo (0,1 - 1%), entre las que tenemos: Becegeitis, Hipertrofia ganglionar regional (axilar), osteitis, diseminación de enfermedad. La osteitis y la diseminación son eventos poco frecuentes y dependen de tipos de cepas (osteitis) y de huéspedes inmunocomprometidos (con HIV en los casos de diseminación).

En cuanto a la Becegeitis y la hipertrofia ganglionar regional, parece ser que el cuidado local y el esperar, es el método de manejo mas adecuado. En contadas ocasiones debe administrarse INH, y la escisión quirúrgica de un ganglio supurativo es poco necesaria y debe evitarse si es posible. En términos generales se dice que la vacuna BCG protege en un 50% contra la TBC pulmonar en adultos y niños. En cuanto a la TBC meningea y la diseminada, éste efecto puede ser del orden del 80% de protección. Educación, nutrición y vivienda adecuada son los mejores protectores contra la TBC. La BCG los complementa.

La BCG debería dejar una cicatriz después de aplicada y algunos trabajos relacionan ésta cicatriz con el grado de inmunidad. Sin embargo un porcetaje que en algunos trabajos llega al 50% de los casos, no desarrollan PPD positivo a la vacunación con BCG.

En algunos países se debe aplicar otra BCG si no se obtiene un PPD positivo a la 4º - 8º semanas y en otros se debe revacunar a los 10 años.

En Venezuela deben vacunarse todos los niños menores de 3 meses de edad, preferiblemente al nacer.

Prueba de la Tuberculina

La mayoría de las personas infectadas con M. Tuberculoso desarrollan una Hipersensibilidád Tardía de sus tejidos, mediada por células.

Es así como se desarrolló la prueba de la tuberculina (PPD) para diagnosticar la infección por MTBC.

La prueba de Mantoux que consiste en aplicar 0,1 cc de un PPD de 5 unidades, intradérmica, en el antebrazo , es la mas aceptada . La prueba con multipunturano es adecuada porque no se sabe cuanto de PPD se está introduciendo. Debe leerse a las 48 a 72 horas, midiendo la induración en sentido transversal y obteniéndose las siguientes:

• < de 5 mm = Negativo
• 5 ó mas mm. = Positivo en pacientes con HIV , en contactos con tuberculosos activos ó aquellos pacientes con datos radiológicos positivos y antecedentes de haber padecido TBC. En BCG.
• 10 ó mas mm = positivo en personas que vivan en zona de riesgo de TBC, en menores de 3 años sin BCG, indigentes, trabajadores de la salud.
• 15 mm ó mas = Positivo en cualquier situación.

Puede haber situaciones que afecten la lectura:

• Falsos negativos: Enfermedades virales (sarampión, varicela, parotiditis, gripe ) tratamientos inmunosupresores, aplicación durante la fase de anergia ( 4-8 semanas del contacto), mala técnica de conservación y/o aplicación.
• Falsos Positivos : Reacciones cruzadas a Mycobacterias no TBC, el BCG previo. La reacción al PPD en pacientes con BCG disminuye con los años en un alto porcentaje de los niños.

La prueba de la Tuberculina debe aplicarse a los niños a quien se le aplica la BCG, unas 8 semanas después de la vacunación.

Debe aplicarse en niños mayores de 3 meses antes de recibir la BCG. Debe aplicarse al año de edad , antes de entrar al colegio y a los 10 años de edad en los no vacunados con BCG.

Debe usarse en aquellos niños sospechosos de contactos con ó sin BCG o que la recibieran hace más de 5 años antes:

La BCG aplicada a nivel de la piel es capaz de simular en la región de inoculación los mismos eventos que suceden cuando el M. Tuberculoso se adquiere por vía respiratoria, de allí la inflamación local, la linfangitis y la hipertrofia regional del ganglio ó grupo ganglionar axilar. Como son antígenos sin potencialidad patógena el organismo puede reaccionar con inmunidad protectora. Pero el evento más importante es que parece que la inmunidad adquirida con la BCG evita que ocurra diseminación hematógena de los bacilos tuberculosos y con ello se previene de la "siembra" a nivel de sitios como las meninges, por lo que en pacientes becegeizados la Meningitis TBC es poco probable.