Anemia en el niño: en Insuficiencia renal crónica
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PATOGENIA
La causa de la anemia en los niños con IRC es multifactorial, aunque el mecanismo primordial es la deficiencia relativa en la síntesis de eritropoyetina por el riñón. En el
cuadro 10 se indican los principales mecanismos o alteraciones implicados en su patogenia.| Cuadro 10. Patogenia de la anemia en niños con insuficiencia renal crónica | |
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La célula tronco pluripotencial en la médula ósea se diferencia en varias líneas celulares entre las que se incluye la unidad formadora de colonias eritrocítica; esta células reciben el estímulo de la eritropoyetina para formar los eritrocitos maduros.74 A su vez, se ha ubicado la producción de eritropoyetina dentro del ovillo glomerular del nefrón específicamente en las células mesangiales y también en las células del epitelio glomerular.75 A este respecto se ha demostrado que la hipoxia constituye el estímulo fundamental para la secreción de la eritropoyetina.76
En individuos normales sin enfermedad renal los niveles plasmáticos de eritropoyetina varían entre 10-12mU/ml; cuando ocurre anemia leve (valor de hematocrito entre 30 a 35%) ocurre elevación de los niveles de eritropoyetina a más de 100mU/ml; en cambio con un valor de hematocrito inferior a 20% estos niveles son mayores de 1000mU/ml. En los pacientes con IRC este mecanismo se encuentra alterado. Así por ejemplo, en niños anémicos con IRC la concentración plasmática de eritropoyetina se eleva a 20-25mU/ml; aunque estos valores son superiores a los normales, evidentemente son inadecuados para inducir la corrección de la anemia.76
Diversas investigaciones han demostrado que ocurre inhibición en la síntesis de hemoglobina por efecto de algunas substancias presentes en el suero de los pacientes urémicos.77 Aunque se ha sugerido que estas substancias son principalmente poliaminas,77 no se ha podido demostrar concluyentemente su efecto inhibitorio sobre la eritropoyesis.77, 78 Se ha sugerido también que la hormona paratiroidea posee un efecto inhibidor sobre la eritropoyesis; además los pacientes con hiperparatiroidismo grave pueden presentar grados variables de mielofibrosis.
El acortamiento de la vida media de los eritrocitos en pacientes con IRC se debe al parecer a la presencia de grados leves de hemólisis probablemente por el efecto de factores extracorpusculares.
Se ha observado que pueden ocurrir grados variables de deficiencia de hierro especialmente en niños sometidos a procedimientos dialíticos. Esta deficiencia compromete la eritropoyesis y la respuesta al tratamiento con eritropoyetina.76 A este respecto debe recordarse que pueden ocurrir pérdidas sanguíneas a través del tracto gastrointestinal, por obtención frecuente de muestras de sangre para la realización de exámenes de laboratorio y por el atrapamiento de sangre en los dializadores durante los procedimientos de hemodiálisis (se ha estimado que pueden perderse 10 a 20ml de sangre en cada sesión de hemodiálisis).76
Por otro lado, puede ocurrir deficiencia en el aporte
dietético de folatos, piridoxina y vitamina C; más
raramente puede observarse deficiencia de vitamina B12.
Las manifestaciones clínicas de la anemia son semejantes a
las observadas en todas las anemias crónicas
arregenerativas y son dependientes del estado de hipoxia grave: palidez de intensificación progresiva, irritabilidad,
anorexia, disminución
de la atención y pobre rendimiento escolar. A este respecto se ha observado una mejoría
dramática de los signos y síntomas mencionados con la administración de
eritropoyetina. Es frecuente observar además importante retraso en el crecimiento y desarrollo.
Característicamente la reducción de la hemoglobina es
proporcional al descenso del hematocrito en niños con IRC.
La anemia es de tipo crónica arregenerativa,
normocrómica
y normocítica con respuesta reticulocitoria inadecuada en
relación al grado de la anemia. En el frotis de sangre
periférica puede observarse además ocasionalmente
eritrocitos deformados y espiculados.
Es recomendable realizar estudios de cinética de hierro
en los pacientes con IRC. En individuos normales el valor
de ferritina sérica inferior a 30ng/ml ha sido utilizado
como un indicador de la necesidad de dar suplemento de
hierro; sin embargo, se han observado valores de 105 a 125ng/ml en pacientes con IRC y deficiencia de hierro.
En
estos casos, los pacientes con deficiencia de hierro presentarán hierro sérico y
saturación de transferrina
disminuidos (menos de 60mg/dl y de 16%, respectivamente). A este
respecto se ha definido que, independientemente de los niveles de ferritina en suero,
una saturación de transferrina inferior a 15% indica deficiencia grave y entre 15 a 20%
deficiencia moderada de hierro.76
La administración de la eritropoyetina recombinante
humana (EPOrHu) constituye al momento actual el tratamiento
de elección en niños con IRC.79,
82
En el cuadro 11
se indican las dosis recomendadas de
EPOrHu al inicio del tratamiento. Las dosis se administran por vía subcutánea
preferentemente en el muslo o en
el
brazo. En la mayoría de los pacientes en programas de
diálisis peritoneal continua ambulatoria (habitualmente con
valores de hematocrito entre 20 y 30%) la dosis inicial
variará entre 30 a 50U/kg, dos veces por semana. Debe esperarse elevación de los niveles de
hematocrito en
proporción
de 0.8 a 1% por semana, después de la segunda a tercera semana
de tratamiento. De esta manera, de acuerdo a la respuesta
observada es recomendable indicar incremento o reducción
de la dosis en proporción de 15 a 25U/kg cada dos a tres
semanas. La dosis de EPOrHu deberá ser posteriormente ajustada para mantener niveles estables de
hematocrito entre
30 a 33% (hemoglobina entre 10 a 11g/dl).79
En niños en
hemodiálisis, las dosis a ser utilizadas son habitualmente
mayores y se administran por vía intravenosa durante el
procedimiento de hemodiálisis, tres veces por semana.80,
81
En pacientes en quienes se
comprueba deficiencia de hierro deberá administrarse suplemento de este elemento. Además es
recomendable indicar
la administración de folatos (1 a 5mg/día) y
multivitamínicos
que contengan piridoxina y vitamina B12, ya que estos
elementos son indispensables para la eritropoyesis y la
síntesis de la hemoglobina, mismos que serán estimulados
por la administración de eritropoyetina.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
TRATAMIENTO
Cuadro 11. Dosis de EPOrHu en niños con insuficiencia renal crónica
Hematocrito
Dosis
< 30%
30-50 U/kg, SC, dos veces por semana
<=20% o dependiente de transfusión
50-75U/kg, SC, dos veces por semana
>=30%
25-50U/kg, SC, una a dos veces por semana