Anemia en el niño: de Fanconi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Para buscar en este sitio
Se asocia con frecuencia a diversas anomalías congénitas que incluyen principalmente anormalidades del esqueleto, corazón y riñones, malformaciones del sistema nervioso central con retraso mental y pigmentación anormal de la piel.23, 52- 54
Fue descrita por Fanconi en 1927 y en 1931 Naegeli sugirió
que el término "Anemia de Fanconi" se utilice para los
pacientes con anemia aplástica familiar y malformaciones con
génitas.51,
54
Se ha observado que la mayoría de pacientes afectados son del
sexo masculino (proporción
aproximada de 1.3:1).23
Asimismo, con mayor frecuencia
inician su sintomatología en la edad escolar: cuatro a
siete años en los niños y seis a diez años en las
niñas,
siendo rara la presentación de las manifestaciones
clínicas
en la edad de la lactancia.51
El inicio de la enfermedad se presenta habitualmente en
forma gradual y los síntomas se relacionan principalmente
al desarrollo de pancitopenia de intensificación progresiva. De hecho, las manifestaciones
hematológicas son semejantes a las que se observan en la anemia aplástica
adquirida.26,
45
Así, pueden observarse al inicio manifestaciones atribuibles a la trombocitopenia como
petequias, hematomas o episodios graves de epistaxis o sangrado gastrointestinal.
Posteriormente se hacen evidentes los signos de anemia
que incluyen principalmente palidez, fatiga fácil, debilidad e hiporexia.
Son diversas las anomalías congénitas observadas en los
pacientes con anemia de Fanconi. Tres cuartas partes
de los casos presentan retraso del crecimiento corporal, habiéndose observado en algunos pacientes
deficiencia en la
producción de la hormona del crecimiento. A este respecto,
la asociación de alteraciones del metabolismo de la melanina
con el retraso del crecimiento corporal, sugiere un defecto
común en el área hipotálamo-hipofisiaria debido a
que tanto el metabolismo de la melanina como la producción de la hormona del crecimiento se controlan
en esta región del
cerebro.23
La hiperpigmentación cutánea que se desarrolla en algunos niños con anemia de Fanconi,
es con frecuencia de distribución central afectando el cuello, las axilas, la areola
mamaria, el abdomen, el ombligo, los genitales y las ingles. También puede presentarse en forma difusa,
con
predilección por los pliegues cutáneos o aparecer en
forma
de manchas. La lesión histológica corresponde esencialmente a hipermelanosis.
En referencia a las alteraciones del sistema nervioso
central y órganos de los sentidos, se ha observado microcefalia, microftalmia, pliegues
epicánticos, ptosis
palpebral, estrabismo, nistagmo, sordera y deformaciones del pabellón auricular.
Las anomalías esqueléticas se presentan en dos terceras
partes de los pacientes, especialmente en las manos y antebrazo.
Una alta proporción de
niños presentan anomalías de los dedos pulgares que van
desde ausencia del dedo hasta hipoplasia de la uña y pulgares trifalángicos.
Otras alteraciones incluyen ausencia
del pulso radial, hipoplasia del primer metacarpiano o de
la eminencia tenar. El estudio radiográfico puede mostrar
aplasia o alteraciones morfológicas del radio.51
Las anormalidades renales pueden incluir duplicación de
pelvis, hidronefrosis, quistes, riñón en herradura o
riñones ectópicos.
Característicamente el examen de la médula ósea
muestra
depresión de las tres líneas celulares, lo cual se
correlaciona con el hallazgo de pancitopenia periférica.
Algunos niños con anemia de Fanconi pueden presentar al
inicio hipercelularidad de la médula ósea a consecuencia
de
hiperplasia eritrocitaria, haciéndose hipocelular en es
tadios avanzados de la enfermedad.51
La anemia es de tipo
crónica arregenerativa, generalmente normocítica o ligeramente macrocítica; el
porcentaje de reticulocitos es
comúnmente bajo. La cuenta diferencial leucocitaria revela habitualmente granulocitopenia
(en especial
neutropenia) con linfocitosis relativa.23
La estimación de la concentración de hemoglobina fetal
puede ser de valor sugiriendo el diagnóstico de anemia de
Fanconi. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que también
puede encontrarse elevada (aunque en menor proporción), en
niños con aplasia adquirida de la médula ósea,
talasemia,
persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal y leucemia
mieloide crónica juvenil.23
Una proporción importante de pacientes pueden presentar
anormalidades cromosómicas diversas: fracturas,
translocación de cromátides y endorreduplicaciones en
linfocitos, fibroblastos y células de la médula
ósea.55
Alteraciones semejantes han sido halladas en pacientes con
leucemia, habiéndose descrito mayor incidencia de leucemia
mielógena aguda en pacientes con anemia de Fanconi y sus
familiares cercanos.56
Las alteraciones cromosómicas se
hacen más aparentes después de la exposición a
agentes como
la mitomycina C o el diepoxibutano.52
De hecho este
último es utilizado como prueba diagnóstica de este tipo
de
anemia aplástica.54
Anteriormente se consideró que algunos niños con una
forma semejante de inicio de la anemia aplástica pero sin
anormalidades congénitas presentaban una alteración diferente denominada síndrome de
Estren-Dameshek. Sin embargo, en base a la sensibilidad de sus células al diepoxibutano al momento actual
se considera que estos niños presentan la misma alteración hereditaria pero sin
malformaciones esqueléticas.57
El manejo sintomático de la pancitopenia en los niños
con
anemia de Fanconi es semejante al que se utiliza en niños con
anemia aplástica adquirida e incluye la transfusión de
eritrocitos y plaquetas cuando se encuentran indicados. Al estudiar el efecto del tratamiento con andrógenos,
se ha observado que más del 75% de los pacientes presentan al
inicio algún grado de mejoría
hematológica: se incrementa la cifra de reticulocitos seguida de aumento de los valores de
hemoglobina por uno o
dos meses y ocurre también elevación algo más
tardía de
las cifras de leucocitos y plaquetas.51
Sin embargo, es
muy difícil mantener una respuesta sostenida al tratamiento. Lo anterior explica la escasez
de informes que
señalen el mantenimiento de la remisión después de
suspender
el medicamento.78
Por otro lado, se ha observado el desarrollo de leucemia o tumores hepáticos durante el
tratamiento androgénico,59
o bien una proporción de pacientes
se
hacen refractarios a este tratamiento y fallecen por complicaciones
hemorrágicas.23
Se ha sugerido la asociación
de
los andrógenos con corticosteroides, señalándose que el efecto acelerador del
crecimiento de los primeros se contrarresta con el efecto desacelerador de los
segundos. Alter y Young51
sugieren un esquema de tratamiento que incluye la administración de oximetolona a dosis
de 2 a 5mg/kg/día y prednisona 5 a 10mg cada 48 horas; si se
observa respuesta, se reduce progresivamente la dosis del
andrógeno al mínimo nivel de mantenimiento posible.
Finalmente, el trasplante de médula ósea en
niños con anemia
de Fanconi, ofrece la única posibilidad de curación de la
anemia
aplástica.51
Sin embargo, existe el riesgo de que el
tratamiento
quimioterápico y/o la irradiación pueda acelerar el
desarrollo
de neoplasias secundarias en estos pacientes.60
También se encuentra en estudio la utilidad de los
factores estimulantes de colonias granulocíticas y/o granulomonocíticas en combinación
con la eritropoyetina.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
HALLAZGOS DE LABORATORIO