Anemia en el niño: Aplasia pura congénita de la serie roja
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La aplasia pura de la serie roja puede ser de carácter hereditario o bien adquirida; esta última se asocia a diversos tipos de neoplasias, enfermedades de la colágena, enfermedades virales y al efecto de medicamentos y drogas; incluye también la denominada eritroblastopenia transitoria de la niñez (Cuadro 7).51
| Cuadro 7. Causas de aplasia pura de la serie roja | |
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La aplasia pura congénita de la serie roja (APCSR) (anemia
de Diamond-Blackfan) fue descrita por primera vez en 1911 por
Benjamín,68,
69
pero no fue sino hasta 1936 cuando Josephs70,
71
la describió con mayor detalle. Dos años
más tarde, Diamond
y Blackfan72
presentaron cuatro casos más denominándola
"anemia hipoplástica congénita".
La APCSR es una enfermedad poco frecuente; en el estudio
de Benítez Aranda en México67
en un período de 10
años se
observaron 13 pacientes en dos hospitales de concentración;
de lo anterior podemos deducir que la frecuencia aproximada
de esta enfermedad en un hospital de concentración es
de 0.7 pacientes por año. Esta frecuencia es más o menos
semejante a la observada por Bello y col.73
en el Hospital
Infantil de México en donde se estudiaron 17 pacientes en 22
años y por Diamond y col.69
quienes estudiaron 30 pacientes en 25 años.
En la mayor parte de las familias estudiadas se ha establecido un patrón de herencia autosómica recesiva con
alta frecuencia de consanguinidad; en otras circunstancias se ha postulado herencia dominante
con penetrancia variable.51
La mayoría de pacientes inician sus manifestaciones clínicas antes de los seis meses
de edad; algunos niños
presentan signología clínica desde la etapa de recién
nacido.67
En el estudio de 13 niños con APCSR se observó que la
edad al
momento del diagnóstico varió desde el mes de vida
extrauterina hasta los dos años de edad con promedio de
6.7 meses; cuatro pacientes presentaron las manifestaciones de la enfermedad en el
período neonatal.67
El cuadro clínico de la enfermedad tiene un inicio
insidioso caracterizado por el desarrollo de palidez
progresiva, encontrándose a la exploración física
palidez
generalizada que en caso de anemia severa se acompaña de
disnea, taquicardia y fenómenos de carácter funcional
en el área cardiaca. El hígado, bazo y ganglios
linfáticos usualmente son de tamaño normal, aunque la
hemosiderosis secundaria a las transfusiones múltiples puede
conducir a hepatoesplenomegalia por depósito de hemosiderina
(cuadro 8).67,
71
Fuente: Benítez-Aranda H. y col.67
En aproximadamente 10 a 15% de los pacientes se observan
anomalías congénitas asociadas. Éstas incluyen
principalmente alteraciones en miembros superiores: aplanamiento
de las eminencias tenares, debilidad del pulso radial y
pulgares trifalángicos. Dentro de las alteraciones de
cráneo y cara se incluyen fontanelas amplias, macro y
microcefalia, micrognatia, labio o paladar hendidos, implantación baja de pabellones auriculares
y facies
dismórfica. Finalmente pueden observarse alteraciones
oculares (hipertelorismo, epicanto, cataratas, estrabismo), talla baja,
cuello corto y retraso en el desarrollo psicomotor.4,
67
Aproximadamente en el 40% de los pacientes diagnosticados
a los dos meses de edad, el nivel de hemoglobina varía
entre 1.5 a 9.0g/dl y la cifra de reticulocitos en general es
baja con fluctuación de 0 a 1%. Otra característica de
los
eritrocitos es la presencia de hemoglobina fetal, que varía
de 5 a 25% después de los seis meses de edad.71
En el frotis de sangre periférica se observa
con frecuencia anisocitosis con macrocitos o microcitos en
lágrima.51,
67
A este respecto, es importante hacer énfasis que la
mayoría de los pacientes cursan con anemia crónica severa
en el momento del diagnóstico de la enfermedad, con el peligro de caer en insuficiencia cardiaca
congestiva global por
hipoxia del miocardio. Todos los pacientes presentan anemia crónica arregenerativa con pobre
respuesta
reticulocitaria, con leucocitos y plaquetas normales; lo anterior es
importante
de señalar ya que podría llevar a un diagnóstico
erróneo
de anemia por deficiencia de hierro teniendo en cuenta la
edad más frecuente de presentación de estas dos
entidades.
En estas circunstancias la ausencia de hipocromía en el
estudio del frotis de la sangre periférica en la APCSR y el
estudio de la médula ósea establecen el
diagnóstico de
certeza de esta enfermedad.67
En la médula ósea la alteración principal es la
hipoplasia selectiva de la serie roja, con una relación
del número de eritrocitos nucleados con respecto al número de leucocitos en la médula,
desde ausencia completa de
las células eritroides, hasta un normoblasto por cada 25
células de la serie mieloide. Las series mieloide y
megacariocítica son normales. En la gran mayoría de los
casos
los estudios cromosómicos son normales (cuadro 9).
NA: Neutrófilos absolutos
Los corticoesteroides constituyen al momento actual el
tratamiento de elección de los niños con APCSR.51
Se recomienda la administración de prednisona en dosis
de 2mg/kg/día, dividida en
tres tomas al día. Aunque en los pacientes que responden al
tratamiento puede observarse respuesta reticulocitaria dentro de las primeras
dos semanas de iniciado el tratamiento, el incremento de los valores de
hemoglobina puede hacerse evidente varias semanas después. Sin embargo, con
mayor frecuencia, se observará aumento de la hemoglobina durante el primer mes
del tratamiento. El tratamiento con prednisona indicado deberá ser
continuado hasta que el nivel de hemoglobina sea superior a
10 g/dl; posteriormente deberá iniciarse la
reducción progresiva de la dosis de prednisona (puede posteriormente
administrarse en
una
toma al día) hasta encontrar aquella que mantenga la respuesta mencionada. Posteriormente es recomendable
duplicar la dosis necesaria para poder iniciar su administración en días alternos,
con lo cual se logra reducir
importantemente los efectos colaterales del tratamiento.
Utilizando las dosis de días alternos éstas pueden variar
desde 1 hasta 40mg y algunos pacientes pueden ser extremadamente sensibles a
pequeñas modificaciones en las dosis.51
Del estudio de series de pacientes se han definido hasta seis variables de
respuesta:51
a. En aproximadamente 5% de los casos se observará una
respuesta rápida, seguida por remisión no dependiente
de esteroides. b. En otro 5% de pacientes puede observarse respuesta
en forma intermitente.
c. En 60% de los casos se observará respuesta la cual
se hará posteriormente dependiente de esteroides.
Eventualmente, la tercera parte de los pacientes de
este grupo podrán mantener sus niveles de hemoglobina
sin el uso de prednisona.
d. Respuesta inicial al tratamiento con falta de respuesta tardía en 5% de pacientes.
e. Requerimientos de altas dosis de prednisona con
recaídas al reducir la dosis en 5% de los casos.
f. Finalmente, falta de respuesta al tratamiento en 30
a 40% de los pacientes.
Cuando no se obtiene respuesta inicial con el tratamiento con prednisona en dosis de
2mg/kg/día, pueden indicarse dosis más altas (4 hasta 8mg/kg/día) por periodos
cortos de tiempo con el fin de inducir la respuesta
hematológica. En forma global puede obtenerse respuesta al tratamiento con prednisona, con diversos
esquemas terapéuticos, hasta en el 50% de los pacientes; debe recordarse que
se ha observado tendencia a la remisión espontánea hasta
en
el 20% de los casos.
Debido a que muchos pacientes requieren del uso prolongado de prednisona deberán
vigilarse estrechamente los
efectos colaterales de este tipo de tratamiento incluyendo la tendencia al desarrollo de procesos
infecciosos. Asi
mismo, en los pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento puede ser necesario el uso
frecuente de transfusiones de paquete globular; en estos casos deberán indicarse
las medidas necesarias para prevenir la hemosiderosis secundaria a las transfusiones
múltiples mediante el empleo
de los medicamentos quelantes
del hierro.67
En los pacientes que no responden al tratamiento con
prednisona se han ensayado esquemas utilizando metilprednisolona por vía endovenosa,
globulina antilinfocito asociada a ciclofosfamida o ciclosporina combinada con
prednisona. En la mayoría de los casos sólo se han
obtenido
respuestas transitorias con estos esquemas terapéuticos.51,
67
Finalmente, se han obtenido buenos resultados con el trasplante de médula
ósea en pacientes que recibieron el injerto de sus
hermanos HLA compatibles.51
FRECUENCIA
HERENCIA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Cuadro 8. Manifestaciones clínicas iniciales en 13
niños con aplasia pura congénita de la serie
roja
Datos clínicos
N° de casos
Palidez
13
Hepatomegalia
10
Soplo cardiaco
7
Malformación congénita
5
Retraso psicomotor
4
Vómitos
4
Hiporexia
4
Fiebre
3
Astenia
3
Crisis convulsivas
1
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Cuadro 9. Datos de laboratorio en 13 pacientes con aplasia pura
congénita de la serie roja
MÉDULA ÓSEA
Caso
No.Sexo
Edad al
ingreso
(meses)Hb
(g/dl)Reticulocitos
(%)Leucocitos
m3NA
m3Plaquetas
m3BD
(mg/dl)BI
(mg/dl)Serie roja
Megacariocitos
Serie
mieloide
1
M
8
6.5
2.0
7750
2965
240000
0.7
0.1
Disminuida
N
N
2
F
8
3.5
0.2
6800
1312
356000
0.1
0.1
Ausente
N
N
3
F
3
6.8
1.4
7200
3024
528000
0.1
0.4
Disminuida
N
N
4
M
2
4.2
0.4
6000
2904
635000
0.1
0.3
Disminuida
N
N
5
M
9
7.9
0.8
10400
1526
508000
0.5
0.1
Disminuida
N
N
6
F
4
8.7
0.6
18000
8100
113000
0.3
0.0
Disminuida
N
N
7
M
1
4.8
0.4
5600
4480
579000
0.6
1.9
Disminuida
N
N
8
F
10
2.3
1.0
4000
1040
207000
0.1
0.6
Disminuida
N
N
9
M
4
3.8
0.0
8900
1535
208000
0.2
0.1
Ausente
N
N
10
M
24
2.5
0.4
11600
7424
660000
0.6
0.4
Disminuida
N
N
11
M
1
5.3
0.2
5250
2600
263000
0.0
0.2
Disminuida
N
N
12
M
6
4.7
0.2
4000
2120
274000
0.9
0.6
Disminuida
N
N
13
M
8
4.7
0.8
10950
2409
350000
0.1
0.3
Disminuida
N
N
BD: Bilirrubina directa
BI: Bilirrubina indirecta
N: Normal
Fuente: Benítez Aranda H. y col.67
Los corticoesteroides constituyen al momento actual el
tratamiento de elección de los niños con APCSR.
El tratamiento con prednisona indicado deberá
ser continuado hasta que el nivel de hemoglobina sea superior a 10g/dl.
Puede obtenerse respuesta al tratamiento con prednisona hasta
en el 50% de los pacientes.