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Dra. Isabel Chavarro Orjuela. INTRODUCCION De los problemas dentales, las caries, son los trastornos de salud oral que más afectan a los niños; el pediatra, el médico general, el odontólogo y todo el personal de la salud que maneja niños, puede ayudar a prevenir las consecuencias físicas, psicosociales y económicas que ocasionan las caries, con una evaluación adecuada de la cavidad oral, educación y la continua recomendación de asistir a la consulta odontológica, para que el niño reciba a tiempo los cuidados que requiere. Sin embargo, como no existe mortalidad o morbilidad grave relacionada con las caries, los médicos pediatras pueden pasar por alto la importancia de la salud oral en los niños y con frecuencia omitir el examen dental, ya que en su formación profesional no se hace mucho énfasis sobre los problemas odontológicos y la información recibida sobre salud oral es insuficiente, de tal manera que el médico casi siempre inicia su examen físico a partir de la orofaringe y región amigdalar, olvidándose totalmente de los dientes, tal vez porque desconoce la importancia de estos y especialmente la de los dientes temporales, pues se piensa que como estos los va a cambiar, no ameritan mayor cuidado; lo cual es un concepto erróneo y son muchos los niños diariamente hospitalizados con infecciones cervicofaciales complicadas cuyo inicio fue una caries de la dentición temporal, que al progresar ocasiona celulitis y abscesos y en algunos casos puede producir osteomielitis del maxilar y/o meningitis, poniendo en peligro la vida del paciente. En muchas alteraciones congénitas o adquiridas, tales como: cardiopatias, labio paladar hendido, he mofilias y algunas enfermedades agudas o crónicas como la endocarditis bacteriana, purpuras, alteraciones renales, inmunodeficiencias, parálisis cerebral, leucemias, entre otros, la salud oral es de vital importancia para el paciente; y por lo tanto el médico pediatra, quien tiene los primeros contactos con el niño y su familia debe proporcionar la información sobre los cuidados del niño, incluyendo los de salud oral y así prevenir mayores complicaciones al paciente. Además, de acuerdo a las concepciones modernas el manejo del paciente debe ser integral, razón por la cual consideramos que el pediatra y el médico general deben ampliar sus conocimientos sobre los problemas dentarios de la infancia. 1. HISTORIA La caries del lactante es un síndrome especifico, fue descrita por Jacobi en 1862, quien la definió como una severa destrucción de los dientes anteriores, debido a la alimentación con líquidos, que contienen sacarosa, al momento de acostarse1. Massler describe las caries del lactante como una destrucción rápida que afecta principalmente incisivos superiores y no afecta en etapa temprana los incisivos inferiores. Más recientemente Ripa definió la caries de la lactancia como una forma específica de caries que se presenta en los dientes temporales2. 2. IMPORTANCIA DE LAS CARIES DEL LACTANTE La caries del lactante es un proceso patológico importante, que por su condición progresiva acarrea diferentes daños en la salud y en la personalidad del individuo, demandando grandes inversiones en recursos económicos y el concurso de personal especializado. La caries del lactante es un síndrome que se presenta en los dientes temporales y afecta las superficies dentales consideradas de relativa resistencia a la caries, potenciándose el grado de destrucción con el tiempo de exposición al factor o posibles factores asociados, causando alteraciones de tipo funcional, estético, de fonación, esquelético, de nutrición y del desarrollo. En estudios realizados en el Hospital Universitario de la Misericordia(1995-1996), en el departamento de salud oral, donde se atienden niños remitidos con patología oral de alta complejidad, se encontró prevalencia de caries del lactante, en un 51%, en menores de cinco años3. En nuestro medio los estudios de la prevalencia de la caries del lactante es limitada, pues los datos más recientes corresponden al estudio referenciado anteriormente (Ministerio de Salud). 3. DEFINICIÓN. La caries dental es una enfermedad infecciosa de origen bacteriano no específico de carácter multifactorial que causa la disolución mineral de los tejidos duros del diente por los productos finales del metabolismo ácido de las bacterias capaces de fermentar a carbohidratos ( teoría acidógenica). La caries puede afectar el esmalte, la dentina y el cemento . Esta patología es uno de los padecimientos más frecuentes de los seres humanos que prevalece y la padece el hombre moderno tal vez como producto de la industrialización, la tecnología, y la economía de nuestra sociedad. La caries del lactante, también conocida como caries del biberón, caries de la botella de crianza, caries del hábito de la lactancia prolongada, nursing caries, es la alteración de los tejidos duros del diente en lactantes y niños que han tenido contacto prolongado con sustancias carigénicas y una higiene oral deficiente o ausente; todo esto, influenciado por factores psicológicos, sociales, culturales, educacionales del núcleo familiar en el que se encuentra el niño. Inicialmente se desarrolla una banda blanca de descalcificación en el tercio gingival de los incisivos superiores, cambiando de color que puede ser de marrón a negro y en casos avanzados las coronas de los dientes frecuentemente se fracturan por el margen gingival. Este puede ser el primer signo en algunos casos que notan los padres de que existe un problema y pueden acudir al odontólogo con la queja de que los dientes del niño se le fracturaron repentinamente. El síndrome caries del biberón debe diferenciarse de la hipoplasia del esmalte, la cual resulta de las deficiencias nutricionales, daños al nacer prematuros, ingesta de químicos como el exceso de flúor. Los defectos hipoplásicos muestran un patrón simétrico que puede correlacionarse con la cronología de la calcificación de los dientes. Para diferenciarlo más claramente, el síndrome caries del biberón raramente incluye los bordes incisales, y los pacientes tienen una historia de exposición excesiva a líquidos altamente carigénicos y esto, aunado a un esmalte inmaduro de reciente erupción y una mala higiene bucal, proporciona condiciones óptimas para la destrucción de los tejidos duros por caries, la que progresa rápidamente en la dentición temporal. 4. EXPLORACIÓN DEL PATRÓN DE CARIES DEL LACTANTE: La razón para que la distribución de caries sea diferente entre los incisivos maxilares y mandibulares lo mismo que la severidad de las lesiones entre estos y los otros dientes se relaciona con tres factores:
De la cronología de la erupción podemos decir que los primeros dientes en aparecer son los incisivos inferiores, entre los 6 y los 10 meses, los cuales no se afectan, por la protección lingual, los incisivos superiores son los siguientes en erupcionar entre los 6 y los 12 meses e inmediatamente están expuestos al medio ambiente oral; luego erupcionan los primeros molares tanto superiores como inferiores entre los 12 y los 16 meses, luego aparecen los caninos entre los 19 y 20 meses y por último los segundos molares entre los 20 y 30 meses. El consumo de biberón, se elimina generalmente a los 24 meses lo que puede explicar en parte la ausencia de caries en los segundos molares. Aunque hay estudios que muestran que una experiencia de caries en incisivos superiores incrementa el riesgo de caries en los dientes posteriores.1 Al hablar de succión, es necesario saber que generalmente el niño se encuentra en posición horizontal con el biberón en la boca y el chupo descansado contra el paladar, mientras la lengua en combinación con los carrillos, forza el contenido del biberón hacia la boca. La lengua se extiende hacia fuera y entra en contacto con los labios, cubriendo al mismo tiempo los incisivos inferiores. Al principio, la succión es vigorosa, la secreción y el flujo salivar son intensos y la deglución es continúa y rítmica; a medida que el niño se adormece, la deglución se hace lenta, la salivación disminuye y la leche empieza a acumularse alrededor de los dientes. Esto favorece el contacto con los dientes no cubiertos por la lengua, durante periodos prolongados a los carbohidratos que contenga el biberón. El contenido del biberón es generalmente carbohidratos fermentables, los cuales son metabolizados por los microorganismos orales, convirtiéndose en ácidos que van a desmineralizar el esmalte dental. Ardran y col. realizaron un estudio que consistió en el seguimiento del total procedimiento de amamantamiento por medio de tomas cine-radiografía. Ellos reportaron que el pezón descansaba sobre la unión del paladar duro y blando y la acción de succión depositaba la leche sobre la parte posterior del paladar blando. Lo mismo hicieron con niños alimentados por biberón, hallando que estos niños a menudo no tomaban bastante leche dentro de la boca como para estimular el reflejo de la deglución. El volumen obtenido del pezón y del tetero es similar, pero el pecho ocupa mas volumen dentro de la boca que el pezón artificial de este modo la alimentación por tetero se acumula en la boca alrededor de los dientes hasta que el reflejo de deglución es estimulado, esta se lleva a cabo en la parte posterior de la lengua y la orofaringe5,6. Si el líquido del tetero es consumido por períodos prolongados y tiene carbohidratos ferméntables, estos serán metabolizados por los microorganismos orales que desmineralizan los dientes en este medio ambiente ácido estancado, haciendo que se desarrollen las lesiones rápidamente2. 5. APARIENCIA CLíNICA: Generalmente, los incisivos superiores son los primeros dientes afectados; las lesiones tienen un desarrollo rápido y ocurren en superficies que son consideradas de bajo riesgo como son las superficies vestibulares y palatinas. Los otros dientes temporales, caninos, primeros y segundos molares pueden o nó estar involucrados, dependiendo del tiempo que perdure el hábito del biberón. (figura No 1)2.
6. ETIOLOGíA La etiología de la caries del lactante ha sido atribuida a varios factores que incluyen aspectos desde el punto de vista social, cultural, económicos, políticos, étnicos, psicológicos y biológicos, en los que se encuentra inmerso el infante y que no podemos desconocer. Para entender más claramente la etiología, podemos considerar que existe un huésped susceptible, (niño-dientes); un agente causal que son los microorganismos presentes en el huésped; un medio ambiente propicio general y específico; el general dado por las factores sociales y el específico dado por el sustrato de carbohidratos, que en el caso de está patología va a estar relacionado con el biberón y su contenido y un último factor a considerar es el tiempo, que se encargará de determinar la severidad de la enfermedad. En el caso de la caries de la lactancia, la causa principalmente es atribuida al uso prolongado del biberón, bien sea diurno o nocturno, el cual contiene algún tipo de agente endulzante (azúcar, panela, miel, preparados comerciales) que va a estar en contacto continuo con el diente; esa acumulación del contenido en la boca del infante es la encargada de iniciar la desmineralización del esmalte, lógicamente con la participación de los microorganismos responsables de la caries. 6.1. Microorganismos Los microorganismos son indispensables para la iniciación de las caries dental; es así como la cavidad oral del recien nacido no tiene cepas de microorganismos cariogénicos, los cuales se creen son trasmitidos de la madre al bebé o de una persona muy cercana a él, mediante la saliva, ya sea por besos o por la utilización de los mismos elementos de alimentación. Es importante hablar de los microorganismos presentes en la cavidad oral de los pacientes con caries de la lactancia y reconocer principalmente al estreptococo mutans como colonizador inicial de la cavidad oral, haciendo parte de los cocos que inician la proliferación de la placa sobre la película del diente. El estreptococo mutans va aumentando a medida que emergen los dientes, este microorganismo es el que se encuentra en mayor proporción en los niños con caries de la lactancia, confirmado por el Doctor Van Houte y Col. En 1982 quién encontró que más del 50% de la totalidad de la flora cultivable correspondió al estreptococo mutans, y su concentración en saliva es de un 10%. Los niveles de estreptococo mutans no solamente se encontraron en la lesión cariosa cavitacional y en la zona de mancha blanca, sino que también se encuentran en zonas aledañas a la lesión o en cierta forma distantes a esta. En el mismo estudio se encuentra que al descontinuar el uso del biberón disminuye la concentración de estreptococo mutans. Otros microorganismos que se encontraron en este estudio fueron varias especies de lactobacilos, los cuales estaban en los márgenes de las lesiones tanto cavitadas, como en las lesiones de mancha blanca. Para lograr la colonización de la cavidad oral, el estreptococo mutans requiere que exista una serie de características:7 Requiere que en la cavidad oral exista una superficie dura (dientes), por esto no se presenta antes de la emergencia dental. Debe existir un competidor que permita la colonización de otros microorganismos para formar una flora oral madura. Que exista un pH de 5.0 La infección ocurre generalmente por miembros de la familia especialmente por la madre. 6.2. Sustrato Los carbohidratos de la dieta están generalmente asociados a la formación de la caries dental. Ciertos carbohidratos de la dieta son utilizados por los microorganismos orales (estreptococo mutans) formando una matriz pegajosa de placa que facilita la adhesión de los microorganismos al diente. Los carbohidratos también sirven en la producción de ácidos orgánicos que inician la pérdida de minerales del diente. Los carbohidratos asociados con la presencia de caries del lactante son: Lactosa: Disacarido de glucosa y galactosa, el cual favorece la implantación oral de bacterias cariogénicas, desmineraliza el esmalte dental e incrementa la producción ácida en la placa dental cuando actúa a través de los microorganismos. Sacarosa: Azúcar común, disacárido compuesto de fructuosa y glucosa considerado como el alimento mas cariogénico de la dieta humana, siendo un producto fácil de metabolizar por parte de los microorganismos. La colonización del estreptococo mutans es altamente dependiente de los niveles altos de sacarosa. Fructuosa: Azúcar natural de las frutas. Responsable de los efectos erosivos sobre el esmalte dental, al consumir frutas. Numerosos estudios y la realidad cotidiana muestran como al tetero se le agrega azúcar y/o panela u otros endulzantes cariogénicos relacionado con la gratificación oral que dan los padres a sus hijos creando el habito de estar succionando8-14. Johnsen en su estudio realizado en 1982 encontró que un 96% de los niños que presentan caries del lactante, duermen con el tetero en la boca11. 6.3 Huésped susceptible Aunque la unidad afectada es la pieza dental, en el síndrome de caries del lactante el huésped susceptible es el niño como ser integral, ya que la cronicidad, y agresividad de la patología influye no solo sobre la cavidad oral sino sobre su entorno sistémico y psicosocial o sea sobre su calidad de vida3. Estudios indican que no existe una mayor susceptibilidad a la desmineralización en los dientes de niños con caries del lactante que en los niños no afectados2. La progresión rápida de la lesión dentro de la dentina esta relacionada con la delgadez de la capa de esmalte de los incisivos primarios (0.5mm comparado con mas de 1 mm de espesor en los dientes permanentes) se resalta que el continuo ataque causado por la presencia del estreptococo mutans y el constate aporte de carbohidratos fermentables en la dieta son los principales responsables de la progresión de las lesiones en los niños que tienen condiciones de vida adversas8. Otro factor asociado es la disminución en los niveles de la saliva nocturna, va a producir en el esmalte una hipomineralización haciendo más susceptible a la caries del lactante15.
Patologías como hendidura del labio y paladar son altamente susceptibles a la caries de los incisivos primarios y se reconocen como de cuidado dental especial16. 6.4. Comodidad de los padres. La caries del lactante se presenta en forma de lesiones de caries amplias atribuidas principalmente al uso nocturno del biberón, el cual contiene algún agente de tipo dulce que va a estar en contacto continuo con el diente13,14 iniciando la desmineralización, para que así proliferen los microorganismos y sé de la destrucción dental la cual es a menudo difícil de tratar, por ello es importante examinar y evaluar la interacción de las cuatro variables que determinen la presencia de esta17. 6.5. Medio ambiente El medio ambiente específico está dado por la dieta; la ingesta de alimentos por vía oral es esencial para el desarrollo de la caries. Ciertos elementos de la dieta, en especial los azúcares, la panela y otros endulzantes se han correlacionado en forma constante con la actividad de la caries. Para que los carbohidratos de la dieta causen caries es necesario que sean metabolizados en la interfase placa-superficie del esmalte por los microorganismos allí presentes. Para ser metabolizados deben ser biodisponibles, lo cual a su vez depende de las propiedades físicas y químicas del almidón, lactosa y sacarosa, principales carbohidratos presentes en la dieta infantil. La sacarosa, la lactosa y otros disacáridos poseen bajo peso molecular, en consecuencia son solubles en saliva, propiedad que les permite fácil difusión dentro de la placa bioplaca, por lo tanto biodisponibles para ser metabolizados a productos finales, como el ácido láctico por los microor-ganismos acidúricos presentes en la cavidad oral del niño. Es importante anotar que la caída del pH a un nivel crítico es inmediata después de la ingesta de sacarosa, pero puede tomar horas después de la ingesta de almidones, pero eso no quiere decir que los almidones no sean tan cariogénicos, ya que la amilasa que se encuentra en la saliva es capaz de desdoblar el almidón en glucosa, la cual si es biodisponible. En cuanto al medio ambiente propicio general, o sea los factores sociales y culturales se puede reflexionar sobre algunos aspectos de la vida moderna que hacen que nuestro pequeño paciente tenga un alto riesgo de presentar caries del lactante; estas condiciones son: Madres cabeza de familia; que deben trabajar durante largas jornadas y se ven obligadas a dejar a sus hijos al cuidado de terceras personas quienes no tienen la preparación adecuada para suministrarle al infante los cuidados necesarios en cuanto a su salud oral, utilizando el biberón para que "no molesten" y no " llorén "o sea para entretenerlo y suplir así las necesidades de afecto y cariño con un biberón; estos niños no reciben una higiene oral adecuada ya que la madre después de su jornada laboral está cansada o no tiene tiempo para limpiar la boca del bebé y además la mayoría de las veces lo encuentra dormido. Madres adolescentes que no están preparadas para asumir tal rol y se ven obligadas a aceptar al niño, pero lo ven como un obstáculo para continuar con las actividades propias de su adolescencia, y utilizan el biberón como pacificador para que no molesten al resto de la familia. Niños no deseados que vienen a interferir con los planes de superación personal, dichos padres presentan una baja tolerancia hacia el llanto del niño y lo callán con el suministro de un biberón, para que concilie el sueño y deje estudiar o dormir. Padres cuyas creencias relacionadas con el llanto del niño son que cada vez que el bebé llora es porque tiene hambre y entonces le suministran el tetero. La falta de integración entre el personal de Salud (médicos generales, pediatras, enfermeras nutricionistas y el odontopediatra) encargados de vigilar el bienestar del niño, quienes carecen de la motivación sobre la importancia de la salud oral para el preescolar. Desde el punto de vista gubernamental y de salud existe una carencia absoluta, en cuanto a programas efectivos de educación, promoción y prevención de salud oral para menores de cinco años; siempre se ha subvalorado la dentición decidua o temporal. 6.6. El tiempo. El contacto frecuente y prolongado del diente con las sustancias cariogénicas, favorecen la disminución del pH y determina la agresividad. El paso de mancha blanca a cavitación y destrucción coronal es bastante rápido debido al espesor del esmalte que tiene la dentición temporal que es aproximadamente 0.5mm. El tiempo es importante en relación con la frecuencia y cantidad de exposición del contenido del biberón y determina la agresividad de la caries. Derkson & Ponti reportaron que los niños con caries del lactante consumían tetero 8,3 horas por día; mientras que los niños sanos únicamente consumían durante 2,2 horas al día. La frecuente administración de tetero o leche materna en la noche y la duración de este hábito se hallan relacionados directamente, a mayor tiempo en la duración del hábito mayor será la severidad de la caries. El flujo salivar y la composición de la saliva son determinantes del proceso carioso. Individuos afectados por xerostomía, presentan más agresividad del patrón de caries. Por el contrario el abundante flujo salivar baña las superficies dentarias y puede eliminar parcialmente los restos de alimentos de la cavidad oral; además las inmunoglobulinas, los factores inmunitarios no específicos, minerales y otras sustancias presentes en la saliva afectan el proceso carioso. Lo anterior es de vital importancia ya que durante la noche la producción de saliva disminuye aumentándose así el riesgo de caries para el niños que se duerme con el biberón. Entre las características de comportamiento del lactante y/o los padres que pueden influir con la aparición de caries y otras alteraciones por el "abuso" de la alimentación están18:
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