Sindrome Disuria-Polaquiuria

Dr. Manuel A. Rodríguez Lanza
e-mail: rodriguezlanza@cantv.net
Revisión: 07/2005

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Conceptos

Disuria: literalmente significa dificultad para orinar, pero la acepción clínica se identifica con la evacuación dolorosa de orina, sugiere una irritación o inflamación del cuello de la vejiga o de la uretra, que se puede acompañar con polaquiuria, dificultad para la continencia y tenesmo vesical. Además, se pueden distinguir la "disuria interna" (que el paciente percibe en el interior del cuerpo y se experimenta en casos de una uretritis) y "disuria externa" (dolor en los labios vaginales inflamados, inducido por el chorro de orina y característico de la vaginitis. Los RN y lactantes pequeños manifiestan la disuria como irritabilidad, no es sino en la edad preescolar y escolar cuando este síntoma es francamente expresado.

Polaquiuria: es micción frecuente no asociada a un aumento del volumen de orina, es un síntoma de descenso de la capacidad de llenado efectivo de la vejiga. Las infecciones, la presencia de cuerpos extraños: litiasis o un tumor pueden lesionar la mucosa vesical o las estructuras subyacentes produciendo una infiltración inflamatoria y un edema (una distensión vesical moderada) con una pérdida de elasticidad de sus paredes lo que provoca una disminución funcional.

Estrategia Diagnóstica

A Dermatitis de contacto: en cualquier dermatitis alérgica o de contacto con sustancias irritantes se puede afectar la vulva y/o el meato uretral con aparición de lesiones eritematosas y edema que eventualmente podrían tener vesículas y pústulas. En forma crónica encontraremos lesiones engrosadas y liquenificadas. Algunos agentes etiológicos frecuentes son: jabones, polvos, baños de asiento, desodorantes, medicamentos tópicos, pañuelos de papel, lycras y ciertos tipos de ropa de nylon.

El tratamiento consiste en evitar el agente etiológico, aplicaciones tópicas de solución de acetato de aluminio (solución de Burrow), durante los episodios agudos. También pueden utilizarse los corticoesteroides suaves como la hidrocortisona al 0,5 - 1 %.

B Lesión traumática: ante un niño con lesiones sugestivas de trauma, del tipo eritema y escoriaciones debe sospecharse siempre el abuso sexual y encaminar la búsqueda en este sentido. Además puede deberse por el uso de ropas ajustadas.

C Infección Urinaria: presencia en el tracto urinario de un número significativo de gérmenes.

Clasificación:

1. Primaria o no complicada.
2. Secundaria o complicada: asociada a anormalidades anatómicas del tracto urinario.
   a. Obstructivas: valvas uretrales, ureteroceles, cuerpos extraños, cálculos y divertículos.
   b. No Obstructivas: reflujo vesicoureteral.

Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina, por infección o por contaminación. Se considera significativa cuando se encuentran mas de 100.000 Unidades Formadoras de Colonias/cc de un mismo germen en dos muestras consecutivas.

Epidemiología:

• < 1 año: Niños (2,7 %) > Niñas (0,7 %)
• 1 - 11 años: Niñas (3 %) > Niños (1 %)

La IU se asocia en un 30-50% a reflujo vesicoureteral.

Agentes etiológicos:

1. Gram - : E. coli (90 % de casos), Proteus mirabilis (se asocia a litiasis), Klebsiella pneumoniae (mas frecuente en RN), Pseudomona (intrahospitalaria)
2. Gram + : aerobios (mayor en adolescentes) Enterococo y Staphilococo saprofiticus.

Vías de infección:

Ascendente: la mas frecuente. Hematógena: mas frecuente en RN. Linfática: aún en especulación.

Manifestaciones clínicas:

En RN y lactantes menores los signos y síntomas de IU son habitualmente inespecíficos y comprenden fiebre, irritabilidad, ganancia insuficiente de peso (o pérdida de peso), diarrea, vómitos e ictericia. En RN puede haber sepsis y bacteriemia. En niños de mas edad los síntomas comprenden fiebre, dolor abdominal o en el flanco, vómitos, disuria, polaquiuria y urgencia miccional, enuresis, orina maloliente o turbia, y, ocasionalmente hematuria macroscópica.

Métodos de Obtención de Muestra:

1. Muestra por bolsa recolectora: usada en lactantes y niños pequeños que no controlan el esfínter, tiene el inconveniente referente al aseo del periné y la contaminación potencial con la flora vaginal y fecal.
2. Aspiración suprapúbica: mas confiable en neonatos y lactantes menores ya que la vejiga en esta edad es un órgano intrabdominal en lugar de un órgano pélvico como en niños mayores y adultos.
3. Muestra por chorro del medio: se utiliza en niños mayores, igualmente tiene la desventaja de la contaminación con bacterias perineales, la confiabilidad de la muestra aumenta con el incremento de la edad del niño.
4. Sondeo vesical: Es el menos usado ya que conlleva el riesgo del traumatismo uretral o introducción de una infección secundaria en niños no infectados.

Recomendaciones para la obtención de una muestra adecuada

a. Obtener preferiblemente una muestra de la primera orina de la mañana, ya que los recuentos de colonias más altos se encuentran a esta hora.

b. Hacer una buena limpieza del periné antes de tomar la muestra; retraer el prepucio en los varones y separar los labios mayores en la niña. La limpieza para el urocultivo debe hacerse con agua estéril (hervida) y solución antiséptica, teniendo el cuidado de remover muy bien este ultimo.

c. Es preferible, hacer el estudio del examen de orina y la siembra para el cultivo inmediatamente después de emitida la orina, para evitar la multiplicación bacteriana y permite realizar una evaluación de los elementos celulares en la orina que pueden deteriorarse pronto, durante el transporte.

d. Transportar en hielo la muestra para el urocultivo en caso de no poder sembrarse de inmediato.

Con la muestra de orina deben realizarse todos los procedimientos químicos, microscópicos y bacteriológicos para llegar al Dx. definitivo de I.U. Para la interpretación es necesario conocer el pH y la densidad de la orina, ya que está ultima nos orientará cuan concentrada es la muestra de orina examinada.

1. Leucocitaria. Más de 10 leucocitos por campo con gran aumento seco ó más de 2.000 leucocitos por minuto en el recuento minutado, es de gran valor, sin embargo no es confiable totalmente porque puede deberse a otras causas como: deshidratación, acidosis tubular, etc; aun más, puede haber una I.U sin leucocituria.
2. Hematuria: Puede estar presente en aproximadamente 10% de las I.U.
3. Proteinuria: No es útil en el Dx. de I.T.U.
4. Bacteriuria:

• Sospecha Bioquímica: por varios métodos rápidos como (1) determinación de Nitritos utilizando tiras reactivas, las cuales dan un 95% de especificidad, si se hacen en condiciones ideales (orina recien emitida y bien concentrada) (2) Determinación de glucosa urinaria (valores menores de 1.5 mgr/dl son indicativos de infección bacteriana) es poco confiable por estar sometido a muchas variables. (3) determinación de catalasa (4) determinación de Endotoxinas (rápido, confiable, costoso).
• Sospecha Microscópica: Coloración de Gram en orina sin centrifúgar: La presencia de 1 bacteria se correlaciona entre un 95-100% con 10⁵ colonia/cc.
• Confirmación Bacteriológica (Urocultivo) Su interpretación depende del método de recolección de la muestra, se considera positivo cuando por:

1. Muestra del chorro del medio: 95% de seguridad cuando 2 muestras de orina tienen 10⁵ colonias/cc de una sola especie de bacterias.
2. Muestra por cateterismo 1.000 col/cc
3. Muestra por aspiración suprapúbica: Cualquier crecimiento de bacterias.
4. Muestra por bolsa recolectora:
   a. > 10⁵ col/cc en pacientes sintomáticos.
   b. Entre 1.000 y 100.000 colonias repetir.
   c. Pacientes asintomáticos con > 100.000 repetir
   d. Considerar falsos positivos si

No se hace un lavado meticuloso de los genitales, que se repite cada 3 horas.
No se retira la bolsa dentro de los 15 minutos después de la micción, No se hace la siembra inmediatamente o no se almacena a 5 ⁰C.

D Vulvovaginitis: que a menudo se utiliza de forma indistinta con los términos de vaginitis o vulvitis, significa inflamación de la zona del periné a menudo acompañada de flujo vaginal.

Agentes etiológicos:

1. La mayoría de los casos son inflamaciones inespecíficas mostrando los cultivos vaginales una flora normal entre el 33 y 85 % de estos casos.
2. Causas bacterianas: una incidencia de aproximadamente de 14%, las mas frecuentes Steptococo beta hemolítico del grupo A, Haemophilus influenza, Neisseria meningitidis, Streptococo pneumoniae y microorganismos entéricos como Shigella.
3. En niñas que se evalúan por abuso sexual puede encontrarse cultivo positivo para Clamidya trachomatis y Neisseria gonarreae.
4. Las parasitosis a cualquier edad el enterobius vermicularis es el causal.
5. Las infecciones micóticas, mas frecuente la Candida, suelen tener historia de antibioticoterapia prolongada.

Manifestaciones Clínicas:

Flujo vaginal no fisiológico, Eritema perineal, Prurito y Disuria.

Fisiopatología:

Las niñas prepúberes no tienen el colchón graso de los labios ni el vello pubiano para proteger el introito. Los labios menores son pequeños exponiendo así el introito vaginal. La relativa proximidad del ano y de la vagina en las niñas pequeñas también contribuye a la contaminación vaginal por microorganismos entéricos. Lo que es más importante, unas prácticas higiénicas inadecuadas (por ejemplo limpiarse desde atrás adelante tras orinar o defecar) pueden complicar el problema.

El epitelio vaginal no estimulado por estrógenos es relativamente delgado, inmaduro, y se traumatiza con facilidad. Además, el pH de la vagina es neutro o alcalino, a diferencia del medio ácido de la vagina de las mujeres adultas. También se cree que en la vagina de las niñas prepúberes no existe producción de anticuerpos.

Flujo vaginal normal:

En las niñas prepúberes es normal la presencia de flujo vaginal en dos momentos diferentes: poco después del nacimiento, secundariamente a los efectos de los estrógenos matemos, y aproximadamente entre 6 meses y un año antes de la menarquia, que se produce después de haber alcanzado el estadio III de Tanner.

Flujo vaginal patológico:

Niñas prepúberes

• Supresión de estrógenos (recién nacidas)
• Irritación química por jabones y detergentes
• Irritación mecánica por ropa interior de nylon o ajustada
• Cuerpo extraño en la vagina
• Mala higiene
• Enterobiasis (lombrices)
• Infección por levaduras
• Infección bacteriana (p. ej., estreptococo del grupo A, Shigella)
• Enfermedad de transmisión sexual (p. ej., infección gonocócica, infección por clamidyas, tricomoniasis)
• Anomalía congénita [p. ej., uréter ectópico (inflamación local)] Anomalía adquirida [p. ej., fusión de los labios (remanso de orina en la vagina)]
• Prolapso uretral
• Enfermedad sistémica (p. ej., escarlatina, enfermedad de Crohn)

Mujeres pospúberes

• Leucorrea fisiológica
• Cuerpo extraño en la vagina (p. ej., tampón retenido) Infección por levaduras
• Infección bacteriana (p. ej., estreptococo del grupo A, Staphylococcus aureus)
• Enfermedad de transmisión sexual (p. ej., infección gonocócica, infección por clamidias, tricomoniasis)
• Irritación química (p.ej., duchas vaginales, espermicidas)

E Hipercalciuria: es un trastorno metabólico que representa un factor de riesgo importante para la formación de nefrolitiasis. Tradicionalmente se ha considerado que la calciuria normal en el niño es de 4 mgr/kg/día. Los autores ingleses y venezolanos consideran normal valores por debajo de 2 mgs/kg/día.

Entendida la hipercalciuria como una eliminación exagerada de calcio por la orina, puede acompañarse de diferentes situaciones clínicas como la administración de diuréticos o de esteroides por lapsos prolongados, la inmovilización por largo tiempo, la acidosis tubular renal, hiperparatiroidismo y otros. Cuando no se identifica ninguna de esas causas, la consideramos como hipercalciuria idiopática y cursa con calcio sérico normal.

La hipercalciuria idiopática tiene múltiples formas de presentación:

1. Hematuria microscópica aislada.
2. Hematuria microscópica episódica.
3. Síndrome disuria-polaquiuria de las niñas.
4. Dolor en flanco y abdominal recurrente.

En los últimos tiempos se ha demostrado una relación estrecha entre hipercalciuria, hematuria monosintomática y urolitiasis. La relación causal entre hipercalciuria y hematuria es desconocida, muchos investigadores han propuesto que cálculos pequeños radiológicamente indetectables producen la lesión epitelial. Otra teoría propuesta es la formación intratubular de cristales conduciendo a irritación de los túbulos renales. Además, la hipercalciuria puede dar lugar a otras manifestaciones no calculosas, tales como disuria, piuria, proteinuria moderada, enuresis nocturna, dolor suprapúbico o abdominal, polaquiuria e infección urinaria recurrente.

La hipercalciuria idiopática se ha clasificado en dos subtipos principales:

1. Hipercalciuria absortiva debida a un aumento primario de la absorción de calcio a nivel intestinal, causando un incremento en su excreción urinaria.
2. Hipercalciuria renal, asumiéndose que refleja una pérdida renal de calcio primaria compensada por un incremento en la absorción intestinal.

En los últimos años se ha utilizado la relación entre los valores de calcio y creatinina en muestra aislada de orina para el diagnóstico de hipercalciuria y la diferencia entre los subtipos, así:

• Relación calcio/creatinina en muestra aislada de orina (ayuna): < 0,12.
• Relación calcio/creatinina después de una carga de calcio de 1 gramo/1,73 m² SC con valores de 0,17.

F Sindrome de Reiter: artritis asociada a uretritis o cervicitis no bacteriana, conjuntivitis y lesiones mucocutáneas. Es una artritis reactiva. Existen dos formas: de transmisión sexual y disentérica. El síndrome afecta con menor frecuencia a mujeres, niños y ancianos, quienes suelen adquirir la forma disentérica tras infecciones bacterianas entéricas debido a Shigella, Salmonela, Yersinia y Campilobacter.

El SR típico: la uretritis no bacteriana aparece entre 7 y 14 días después de la exposición sexual o la disentería, en unas pocas semanas aparece febrícula, conjuntivitis y artritis. Esta última es asimétrica y poliarticular y se manifiesta en las articulaciones mayores de las extremidades inferiores, puede haber además entesopatías y lesiones mucocutáneas.

El diagnóstico de SR requiere de artritis periférica, asociada a uretritis y/o cervicitis mayor de un mes de duración.

G Resistencia al flujo urinario: puede producir síntomas como micción fallida, polaquiuria, estranguria, reducción del calibre del chorro de orina y goteo. El predominio de estos síntomas sobre la disuria y la negatividad de los urocultivos, apuntan hacia esta etiología. Puede deberse a estenosis o constricciones del meato, edema uretral transitorio (por estimulación sexual o trauma), fibrosis crónica secundaria traumatismo, carúncula uretral o divertículos. También se han descrito lesiones funcionales en relación con defectos del sinergismos entre la contracción vesical y la relajación esfinteriana.

H Enfermedad regional: es una causa poco frecuente de disuria-polaquiuria y es debido a inflamación secundaria a la patología regional, como la ileocolitis de Crohn y la diverticulitis.

I Radioterapia: este método terapéutico utilizado en forma regional puede producir una inflamación vesico-uretral produciendo los síntomas.

J Uretritis: Es la inflamación de la uretra bulbosa y péndula en los varones y toda la uretra en las hembras. Las causas principales son bacterianas, por la colonización de las glándulas periuretrales.

Las uretriris infecciosas se dividen en gonocóccicas (agente causal, la Neisseria gonorrhoeae) y no gonocóccicas (o inespecíficas), debido a el Ureaplasma urealyticum, el Mycoplasma hominis, la Clamidya trachomatis, entre los mas comunes. Los grupos etarios a padecer esta enfermedad en pediatria son los adolescntes, y los niños que sean objeto de abuso, ya que el medio de transmisión es sexual. En las hembras con uretritis suelen ser asintomáticas, pero cuando aparecen son similares a las infecciones vesicales agudas, si bien pueden presentar flujo vaginal, disuria, polaquiuria, dolor pélvico, dispareunia y síntomas de proctitis. En los varones, la uretritis gonorreica se presenta con un exudado purulento, acompañada de disuria-polaquiuria, urgencia miccional y con un período de incubación de 2 a 5 días; en caso de tipo inespecífico la secreción uretral es escasa, a predominio matutino, mucoide blancuzca, acompañada de disuria-polaquiuria y apareciendo de 7 a 28 dias después del contacto sexual. El diagnóstico se hace demostrando la N. gonorrhoeae por tinción de Gram de la extensión del exudado y su cultivo, si el resultado es negativo deben buscarse los gérmenes inespecíficos por cultivo ya que el Gram solo detectará la presencia de polimorfonucleares.

LECTURAS RECOMENDADAS:

• Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson: Tratado de Pediatria. Interamericana 1997. Pgs. 968-71; 1038-41;1904-09;1936-1940.
• Berkowitz C. Pediatria en Atención Primaria. McGraw Hill 1998. Cap. 67, 68 y 69.
• Miranda F. Pediatria Fundamental. Disinlimed 1995. Cap. 44.
• Gordillo G. Nefrología Pediátrica. Mosby 1996. Cap. 4 y 14.
• Hellerstein S. Infecciones de vías urinarias: conceptos antiguos y nuevos. Clinicas Pediatricas de Norteamérica, 6/ 1995 Interamericana. Pgs. 1347-70.