DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE EN ESCOLARES Y ADOLESCENTES

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DEFINICIONES Y EPIDEMIOLOGIA

Se estima que entre el 10% y el 18% de los niños en edad escolar presentan el síndrome conocido como Dolor abdominal recurrente (DAR). Éste se define como la presencia de tres o más episodios de dolor abdominal, lo suficientemente importantes como para limitar las actividades y funciones del niño durante, al menos, un período de tres meses previamente a la consulta. La incidencia es mayor en niñas que en niños, particularmente durante la adolescencia; antes de esta edad las diferencias no son tan marcadas. Estas cifras hacen del DAR una causa muy frecuente de consulta a pediatras y gastroenterólogos infantiles. La adolescente, entre los 11 y los 15 años es, típicamente, el sujeto más afectado por el problema, haciendo de esta queja el principal motivo de consulta de niñas escolares y adolescentes a gastroenterólogos infantiles.

FISIOPATOLOGIA

Tradicionalmente se ha tendido a separar - de manera excluyente - las causas del DAR entre orgánicas y funcionales. En verdad, una gran mayoría de los niños afectados por DAR, (85 a 95%), no presenta evidencia de trastorno orgánico y, en muchos, sus episodios de dolor están claramente relacionados con el "stress", tanto escolar como familiar. Sin embargo, el hacer esta distinción tan tajante puede ser una sobresimplificación del problema. Algunos autores han propuesto una clasificación diferente (Tabla) basándose en el hecho de que el término "funcional" no significa necesariamente "psicogénico" y han acuñado el término "disfuncional" para referirse a determinadas entidades que, sin involucrar un daño orgánico, representan una alteración de la función normal de ciertos órganos (constipación, dismenorrea, etc). Es probable que el DAR provenga de una alteración de la motilidad intestinal, secundaria a hiperactividad del sistema nervioso autónomo. Es posible que algunos niños sean exageradamente sensibles a señales corporales dolorosas; otros transmitirán en forma excesiva su percepción de sensaciones consideradas como normales por la mayoría. Tales características de los pacientes pueden ser adquiridas genéticamente o ser aprendidas de modelos familiares. Los síntomas pueden perpetuarse a causa de ganancias secundarias o por la excesiva ansiedad manifestada por los padres.
 

DIAGNOSTICO

La estrategia diagnóstica debe ser cuidadosamente organizada desde el comienzo. Un enfrentamiento improvisado o de poca empatía con el paciente y su familia, puede comprometer seriamente las perspectivas de éxito terapéutico, así como la confianza de la familia para aceptar las opiniones y recomendaciones del médico. El médico tratante se ve enfrentado a balancear el temor de pasar por alto un diagnóstico de enfermedad orgánica o una causa tratable versus su impresión clínica, que sugiere fuertemente una causa psicogénica.

Historia clínica y examen físico

El pilar fundamental en el diagnóstico del DAR lo constituye la historia clínica, que debe ser tomada en forma exhaustiva, y con objetivos bien definidos. Los datos obtenidos deben ser lo suficientemente detallados como para confirmar o descartar una enfermedad orgánica subyacente y poder reunir evidencia sobre estrés emocional y problemas conductuales en el niño y su familia.

El síntoma dolor debe ser agotado en sus características semiológicas: estacionalidad, frecuencia, horario, ubicación, irradiación, tipo, intensidad, duración, factores que lo desencadenan y que lo alivian, relación con los alimentos, etc. Igualmente, se debe investigar la presencia de otros síntomas tales como: dolor en otros sitios (en especial cefalea y dolor en las extremidades inferiores), palpitaciones, constipación, náuseas, anorexia, meteorismo, palidez, etc.

En el DAR de causa psicogénica, la ubicación del dolor es vaga - por lo general periumbilical - la duración es breve, la intensidad moderada o leve, y el dolor suele aliviarse espontáneamente, con el reposo, o a veces con antiespasmódicos (esto último sugiere un efecto placebo ). No es raro que el paciente tenga algún grado de constipación, especialmente si es mujer, pero no debe concluirse que este último trastorno sea la causa primordial del dolor, aunque puede cooperar a exacerbarlo en algunas ocasiones.

El dolor tiende a desaparecer o a espaciarse durante las vacaciones y a reaparecer en el período escolar, alcanzando su máxima intensidad y frecuencia en los períodos de mayor apremio escolar o en situaciones de conflicto familiar (riñas entre los padres, alcoholismo en la familia, etc.) Con frecuencia el dolor se manifiesta tan pronto el niño despierta y se va repitiendo a lo largo del día por períodos breves y erráticos, cediendo espontáneamente. En general no está relacionado con los alimentos aunque en nuestro medio, por razones culturales, la gran mayoría de los pacientes tienden a culpar a las comidas grasas de sus problemas, aún cuando objetivamente no exista tal relación de causalidad.

Es fundamental inquirir, asimismo, sobre los rasgos de personalidad del niño, rendimiento escolar, actividades, características del grupo familiar, presencia de conflictos familiares, etc. Típicamente, el niño con DAR de tipo psicogénico es descrito como: introvertido, autoexigente, responsable en el colegio y en el hogar, meticuloso, con rasgos obsesivos, hipersensible, poco tolerante a las frustraciones y a la crítica, y vulnerable. Habitualmente exhibe comportamientos de internalización caracterizados por ansiedad, depresión moderada y baja autoestima. Estas características se ven reforzadas por una estructura familiar en que predominan la depresión materna, la sobreprotección, rigidez y falta de resolución de conflictos. Muy frecuentemente los padres también presentan dolor abdominal (colon irritable), cefalea y otros conflictos psicosomáticos.

El médico debe estar, por lo tanto advertido de ciertas peculiaridades de la historia clínica del DAR e inquirir, en forma dirigida y sagaz, respecto a todas las características que lo ayudarán a perfeccionar su diagnóstico.

El examen físico debe ser también completo y no limitarse sólo a la exploración del abdomen. El paciente con DAR de origen no orgánico luce saludable y activo; no hay nada en su aspecto que sugiera que padece de un trastorno crónico. En contraste, pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales, como colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, con úlcera péptica, malformaciones o infecciones del tracto urinario, y otras afecciones orgánicas se ven con aspecto de enfermos y muchas veces enflaquecidos; además se encontrará en ellos una variedad de hallazgos correspondientes a su enfermedad de base.

Los siguientes elementos de la historia y del examen físico orientan más a un DAR de causa orgánica que psicogénica: dolor intenso, de ubicación definida, generalmente lejos del ombligo, presentación nocturna que despierta al paciente; presencia de manifestaciones asociadas tales como diarrea crónica, hemorragias, pérdida de peso, fatigabilidad crónica y paciente con "aspecto de enfermo".

Exámenes de laboratorio:

Por lo general, una vez completada la historia clínica y el examen físico, el médico tendrá una hipótesis diagnóstica bastante precisa, lo que le permitirá individualizar la toma de decisiones, evitando tener que que someter al paciente a una serie indiscriminada de exámenes diagnósticos, algunos de los cuales son traumáticos, invasores y caros. Si la impresión diagnóstica apunta fuertemente hacia una causa psicogénica, bastará con hacer unos pocos exámenes generales: hemograma, velocidad de sedimentación, sedimento urinario, y examen coproparasitológico. Éstos servirán para reforzar la impresión clínica, para descartar algunos problemas comunes en la población infantil y, sobre todo, para contribuir a tranquilizar al paciente y su familia. El hallazgo de ciertos parásitos puede o no señalar un factor causal. Por ejemplo, la presencia de giardiasis no significa necesariamente que este protozoo provoque el DAR, ya que su prevalencía en la población infantil es alta.

La realización de otras pruebas diagnósticas dependerá de los hallazgos clínicos. Se aconseja someter a endoscopía gastroduodenal a aquellos niños con antecedentes de hemorragia digestiva alta o con una historia clínica muy sugerente de úlcera péptica (dolor nocturno, epigastralgia habitual con pirosis, vómitos recurrentes, úlcera péptica en los padres o hermanos). La esofagitis péptica comparte también algunas de las manifestaciones mencionadas. Los estudios radiológicos baritados de esófago, estómago y duodeno - de los cuales se suele abusar en la práctica clínica - son de mucho menos exactitud diagnóstica en las condiciones recién señaladas. Están más indicados si hay fundada sospecha de algún tipo de alteración anatómica del tracto digestivo, como malformaciones: duplicaciones intestinales, diafragmas, mal rotación, etc. En otras situaciones, como cuando se sospecha un quiste del colédoco, una hidronefrosis o cálculos vesiculares, será la ultrasonografía la que prestará una gran ayuda. Este examen, aplicado en forma no selectiva a pacientes con DAR, es de bajo valor diagnóstico y puede agregar problemas nuevos, al mostrar ocasionalmente hallazgos incidentales (ej.: angiomas hepáticos, calcificaciones, ciertas variantes anatómicas, etc.) que no tienen significado patológico, pero que contribuyen a acrecentar considerablemente la ansiedad familiar.

Otras pruebas de laboratorio serán igualmente realizadas de acuerdo a consideraciones individuales. Si los episodios de DAR se asocian aparentemente a ingestión de productos lácteos, una prueba de hidrógeno espirado permitirá descartar la intolerancia a lactosa (de tipo adulto). También podrá servir la exclusión total de productos lácteos durante un período de dos a tres semanas.

TRATAMIENTO

Un hecho no siempre percibido por quienes tratan al niño con DAR, es que la mayor parte de las consultas por DAR se originan no tanto de la necesidad de pedir ayuda para combatir el dolor, sino que de la ansiedad de los padres respecto a que el dolor encubra una enfermedad orgánica abdominal. En un número sorprendentemente frecuente de casos, la madre tiene el temor - no explicitado - a que el niño sufra de un cáncer digestivo y eso la ha impulsado a consultar. Por esta razón, la terapia debe estar enfocada básicamente a despejar las ansiedades del grupo familiar, con lo que se tendrá recorrida una parte importante del camino hacia las metas terapéuticas.

Si la sospecha diagnóstica está fundadamente apuntando a una causa psicogénica como etiología, el médico debe explicar sencilla, pero clara y razonadamente al paciente y a sus padres que el origen del dolor no está en alguna "enfermedad" del abdomen ni de otro sitio, pero que el dolor es real (para evitar que sea malinterpretado como una simulación). Se les debe explicar que, tal como a algún adulto de la familia le sobreviene jaqueca, tensión muscular u otros síntomas ante situaciones de ansiedad o conflicto, también hay ciertos sitios vulnerables en el cuerpo del niño que responden con dolor frente a estímulos similares. Debe estimularse la normalización de las actividades del paciente y el que los padres bajen el perfil al dolor del niño. El regreso inmediato del niño al colegio es otro imperativo del manejo ambiental de gran importancia para contribuir a normalizar el estilo de vida del paciente. Con este enfoque, hecho en forma empática y convincente, el resto del manejo debiera ser sólo cuestión de tiempo y de seguimiento periódico, con refuerzo del médico frente a situaciones desencadenantes específicas. Gran parte de la ansiedad de los padres deberá disiparse de esta manera. Como se ha dicho anteriormente, la realización de algunos exámenes mínimos de laboratorio podrán confirmar la primera impresión del médico y reforzar la sensación de seguridad en la familia. Exámenes más complejos e invasores pueden ejercer el efecto contrario en el paciente y su familia, haciéndoles sentir que, en realidad hay una enfermedad oculta y que no se les ha dicho toda la verdad.

En ocasiones, se prescriben drogas en pacientes con DAR: ansiolíticos, antiespasmódicos, etc., los cuales pueden actuar por sus efectos farmacológicos específicos o por un efecto placebo. Debe tenerse en cuenta que algunos de estos medicamentos conllevan ciertos riesgos y pueden dar origen a dependencias psicológicas o fisiológicas. Los antiespasmódicos no producen un efecto terapéutico consistente y pueden acentuar la constipación preexistente.

En determinados pacientes es necesario optar por una psicoterapia "formal", especialmente cuando los problemas psicológicos del niño y su familia superan la capacidad de intervención terapéutica del médico general. En este sentido, un enfoque de tipo terapia familiar puede ser de gran ayuda, ya que el tratamiento del grupo familiar como una unidad es un factor clave en el éxito terapéutico. Está comprobado que este enfoque integral ("sistémico") del problema, no sólo tiene buenos resultados terapéuticos, en relación a los síntomas del niño sino que también contribuye, en el mediano y largo plazo, a mejorar la integración del paciente con sus pares y a mejorar su autoestima y hacerlo mas asertivo.

En los controles periódicos practicados al paciente y su familia, el médico deberá reafirmar su apoyo inicial y proporcionar respuesta a las múltiples interrogantes que puedan surgir. Por lo general, en estas visitas sucesivas, el paciente y sus padres ya están más relajados, y confiados frente a la intervención terapéutica. Es útil que algunos de estos controles sean hechos durante o inmediatamente después del período de vacaciones escolares para poder documentar si existe una relación clara entre este factor y la evolución del DAR. Debe recordarse que la existencia de un dolor abdominal no orgánico en un niño no protege contra futuros episodios de una enfermedad de verdad orgánica (ej.: una apendicitis), de modo tal que el médico debe estar alerta y disponible para ser consultado y revisar sus diagnósticos iniciales.

Ciertas entidades clínicas específicas tendrán su enfoque terapéutico propio. En ocasiones, las intervenciones son tan simples como corregir los hábitos que predisponen a la constipación o limitar la ingesta de leche, si hay demostración de intolerancia a lactosa (del tipo adulto ). En otras ocasiones, tanto el estudio como la terapia tendrán que ser necesariamente complejos, pero afortunadamente, esto ocurre sólo en una minoría de los pacientes con DAR.