Alrededor de 8 a 48 horas después de iniciado el cuadro de amigdalofaringitis estreptocóccica frecuentemente acompañado de cefalea, vómito y dolor abdominal, aparece un exantema característico con eritema, micropápulas y microvesículas, que al tacto dan la sensación de oapel de lija. Este se inicia en la porción superior oel tórax, luego se extiende a la inferior de la espalda, extremidades superiores, abdomen y extremidades inferiores. Es raro observar exante­ma en la cara, más bien hay congestión con marcada palidez circumoral. El exantema tarda en extenderse entre 2 horas a varios días, puede ser variable en su presentación y comprometer sólo una parte el cuerpo. En los pliegues de las super­ficies de flexión, especialmente la fosa anticubital, axilar o inguinal aparecen petequias muy peque­ñas, constituyendo líneas transversas denomina­rías el signo de Pastia. Antes del brote se puede observar un exantema petequial en el velo del paladar y pilares anteriores. En casos graves el exudado amigdalino puede ser tan denso que simula una membrana diftérica. Al comienzo de la enfermedad la lengua es blanca, cuando aparece el exantema las papilas inflamadas sobresalen dando el aspecto de lengua en fresa blanca. Pasado el exantema la lengua comienza a denudarse de la punta hacia atrás en el lapso de una semana. Al cabo de este tiempo está roja, brillante, en ocasiones seca y agrietada. Esta es la lengua en fresa roja. La descamación puede co­menzar desde el quinto día de la enfermedad, hasta la tercera o cuarta semana o no observarse. Característicamente comienza en la nuca, porción superior del tórax, espalda y en forma típica en la punta de los dedos, incluso con desprendimiento de un molde de las manos o los pies.

La escarlatina puede ser leve, moderada o grave. Las formas graves pueden ser sépticas o tóxicas. En la escarlatina quirúrgica el foco de la infección estreptocóccica no es la garganta sino en una herida infectada.