Hipercalciuria Idiopática: revisión de 6 años
(Idiopatic Hipercalciuria: review of 6 years)

Dr. Félix González G.*,Dra. Ariana Vargas**,Dra. Ligia Llovera***,Dr. Manuel A. Rodriguez Lanza*,**
Dra. Sonia Liberatore****
* Pediatra Nefrólogo. Docente del Postgrado de Pediatría.
** Pediatra egresada del Postgrado del Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo".
*** Pediatra. Actualmente en el Postgrado de Nutrición Clínica. Universidad Simón Bolívar.
**** Residentes del Postgrado de Pediatría. Universidad Central de Venezuela.
Departamento de Pediatría,Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo", Caracas, Venezuela.

Para buscar en este sitio

La hipercalciuria idiopática, constituye una causa frecuente de consulta en nefrología pediátrica, ocupando la tercera posición entre las principales diagnosticadas. Se presentan con un 11,17%, superada por la enuresis con un 15,02% y las infecciones urinarias con un 17,42%. Se analizaron los resultados obtenidos de 87 pacientes, con este diagnóstico de la consulta de nefrología pediátrica entre mayo 1989 y mayo 1995 encontrándose que la Hipercalciuria es mas frecuente entre los preescolares con 54,02%, en el sexo femenino con un 55,17%, en casi un 33% tienen antecedentes familiares de litiasis urinaria o hipercalciuria, aunque la gran mayoría no tienen antecedentes familiares y por los general son asintomáticos, presentándose solo un hallazgo en el examen de orina de cristales de oxalato de calcio. Se observó un predominio evidente del tipo de hipercalciuria idiopática renal con un 83,9% vs idiopática absortiva en un 16,09%, afortunadamente solo se encontró un pequeño porcentaje de casos (4,50%) con litiasis renal. En cuanto al tratamiento, recibieron dieta restringida en calcio, hidroclorotiazida y emulsión de Scott^â.

PALABRAS CLAVES: Hipercalciuria, Relación Calcio/Creatinina, litiasis renal.

Introduccion:

La hipercalciuria es un trastorno metabólico que representa un factor de riesgo importante para la formación de nefrolitiasis. Tradicionalmente se ha considerado que la calciuria normal en el niño es de 4 mgr/kg/día1,2. Los autores ingleses consideran normal valores por debajo de 2 mgs/kg/día y valores similares fueron encontrados por nosotros en la consulta de nefrología infantil del Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo", datos que fueron adoptados como normales para la realización de este estudio.

Entendida la hipercalciuria como una eliminación exagerada de calcio por la orina, puede acompañarse de diferentes situaciones clínicas como la administración de diuréticos o de esteroides por lapsos prolongados, la inmovilización por largo tiempo, la acidosis tubular renal, hiperparatiroidismo y otros3. Cuando no se identifica ninguna de esas causas, la consideramos como hipercalciuria idiopática y cursa con calcio sérico normal.

La hipercalciuria idiopática tiene múltiples formas de presentación:

1. Hematuria microscópica aislada.

2. Hematuria microscópica episódica.

3. Síndrome disuria-frecuencia de las niñas.

4. Dolor en flanco y abdominal recurrente.

En los últimos tiempos se ha demostrado una relación estrecha entre hipercalciuria, hematuria monosintomática y urolitiasis. La relación causal entre hipercalciuria y hematuria es desconocida, muchos investigadores han propuesto que cálculos pequeños radiológicamente indetectables producen la lesión epitelial. Otra teoría propuesta es la formación intratubular de cristales conduciendo a irritación de los túbulos renales. Además, la hipercalciuria puede dar lugar a otras manifestaciones no calculosas, tales como disuria, piuria, proteinuria moderada, enuresis nocturna, dolor suprapúbico o abdominal, polaquiuria e infección urinaria recurrente4.

 La hipercalciuria idiopática se ha clasificado en dos subtipos principales:

Hipercalciuria absortiva debida a un aumento primario de la absorción de calcio a nivel intestinal, causando un incremento en su excreción urinaria5.

Hipercalciuria renal, asumiéndose que refleja una pérdida renal de calcio primaria compensada por un incremento en la absorción intestinal.

En los últimos años se ha utilizado la relación entre los valores de calcio y creatinina en muestra aislada de orina para el diagnóstico de hipercalciuria y la diferencia entre los subtipos, así:

Relación calcio/creatinina en muestra aislada de orina (ayuna): < 0,12 de acuerdo a los resultados obtenidos en nuestro departamento6 y avalados por el trabajo realizado por Zambrano y col.7, en niños sanos venezolanos, 0,10 ± 0,06; y por Bercowsky y col. 0,11± 0,02.

Relación calcio/creatinina después de una carga de calcio de 1 gramo/1,73 m2 sc con valores de 0,17 en nuestro departamento ( 0,21 de Bercowsky).

MATERIALES Y METODOS

Se realizó un estudio retrospectivo donde se revisaron 87 historias clínicas correspondientes a pacientes que han asistido a la consulta de nefrología pediátrica del Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo" entre mayo de 1989 y mayo de 1995 con el diagnóstico de hipercalciuria idiopática, la edad de los niños osciló entre 0 y 12 años.

Se elaboró un protocolo de trabajo haciendo énfasis en la edad, sexo, antecedentes familiares y personales, motivo de consulta, subtipo de hipercalciuria, hallazgos de ultrasonido y respuesta al tratamiento dietético y medicamentoso.

A todos se les practicó ultrasonido abdominal haciendo especial énfasis en riñones y vías urinarias.

A todos los pacientes se les practicó: calcio, fósforo, ácido úrico, electrolitos, gasometría, urea y creatinina en sangre, urocultivo, calciuria cuantitativa y test de sobrecarga de calcio.

El test de la sobrecarga de calcio consistió en lo siguiente:

Se realizó bajo la dieta habitual del niño.

Con el niño en ayuna se toma una muestra de orina en un envase limpio que se identifica y se guarda en nevera (muestra-ayuna).

Se administró calcio oral a la dosis de 1 gr/1,73 m2 de superficie corporal junto con el desayuno o darlo con té y galletas, a fin de facilitar la absorción intestinal.

Se dan abundantes líquidos toda la mañana.

Después del almuerzo se toma una segunda muestra que se identifica: post-carga de calcio.

Durante el procedimiento, las muestras deben ser guardadas en nevera, tapadas y en envases muy limpios.

Los resultados se interpretaron de la siguiente manera:

Hipercalciuria renal. Relación calcio/creatinina en ayunas > de 0,12.

Hipercalciuria absortiva. Relación calcio/creatinina en ayuna normal (< 0,12), elevada ( > 0,17) después de administrada la carga de calcio.

Normal . Relación calcio/creatinina en ayuna < de 0,12 y después de la carga de calcio < de 0,17.

RESULTADOS

La hipercalciuria es el tercer motivo de consulta en nefrología pediátrica mas frecuente con 11,17%, superado por infecciones urinarias con 17,42% y enuresis con 15,04%.

De los 87 pacientes encontrados retrospectivamente, el grupo de los preescolares entre los 2 y los 6 años fue el mayormente afectado con 54,02% (47 casos), seguido por los escolares entre los 7 y 12 años con 26,43% y los lactantes con 19,54%. La distribución por sexo mostró un mayor predominio por el femenino con 48 casos (55,17%) sobre el masculino 44,83%. En el renglón de antecedentes familiares se observó que 24 pacientes poseían historia familiar de litiasis renal (27,58%), en 6 habían infecciones urinarias, 5 pacientes poseían hermanos portadores de hipercalciuria, en 2 pacientes se reportó hematuria en alguno de sus familiares y en 31 (35,63%) no se recopiló ningún antecedente familiar contributorio. Es importante resaltar que el 12,64% de los pacientes tenían antecedentes de diabetes mellitus no insulino dependiente. En cuanto a los antecedentes personales se encontraron infecciones urinarias en 28,73% de los pacientes, 2 pacientes (2,29%) con acidosis tubular, 1 paciente con expulsión espontánea de cálculos por la orina y un total de 51 pacientes (58,62%) no se encontró algún antecedente de importancia. Los motivos de consulta mas resaltantes fueron el hallazgo casual al examen simple de orina de expulsión de cristales oxalato de calcio en 47,12% de los casos seguido por infección urinaria en 28,73%, hematuria macro o microscópica en 8,04%, expulsión de cálculo durante la micción en 1% y disuria en 1%. Se encontró la hipercalciuria como hallazgo casual dentro de los estudios metabólicos en 12 pacientes con otras patologías renales o asintomáticos, de estos pacientes, 5 tenían hermanos con hipercalciuria, 2 con acidosis tubular renal tipo I, 2 pacientes con hipertensión arterial, 1 con diabetes mellitus no insulino dependiente, 1 con síndrome nefrótico, 1 con hidronefrosis.

En relación al tipo de hipercalciuria dado por el resultado de la relación calcio/creatinina en ayunas y postcarga de calcio, observamos un franco predominio de las hipercalciuria idiopática renal en un 83,90% (73 pacientes), con una relación calcio/creatinina > 0,12 en muestra aislada de orina aislada en ayunas y en un relación calcio/creatinina postcarga normal o aumentada y con diagnóstico de hipercalciuria idiopática absortiva en 16,09% (14 casos). Cuando la relación Calcio/Creatinina en muestra aislada de orina posterior a una carga de calcio se estableció en un rango mayor de 0,16, en la totalidad de los pacientes el calcio sérico fue normal. Se les realizó Ecosonografía renal a un total de 66 pacientes, no encontrándose ninguna alteración en 55 de ellos (63,21%), en 4 casos (4,59%) se observaron litiasis, de estos, en 3 pacientes se localizaron en vejiga, en uno nefrolitiasis, en los restantes 7 pacientes se encontraron diversas alteraciones estructurales del tracto urinario que incluyeron: pielocaliectasia bilateral en 4 pacientes, exclusión renal en 2 y dilatación pieloureteral derecha en 1. En cuanto al tratamiento observamos que 25 pacientes (34,2%) de los que presentaron hipercalciuria renal fueron tratados con hidroclorotiazida hasta la curación completa y un 23% fueron tratados con emulsión de Scott? hasta la curación, con un promedio de 3 meses de tratamiento. De los pacientes con hipercalciuria absortiva, 3 de ellos (21,4%) fueron tratados con hidroclorotiazida y 2 pacientes (14,2%) con emulsión de Scott? hasta la curación durante el mismo período de tiempo. Todos los pacientes fueron tratados con dieta restringida en sodio (requerimientos diarios) y oxalato, normocalcémica de los cuales en 12 pacientes (16,4%) de los que tenían hipercalciuria renal fue el único tratamiento y en 42,89% de los que tenían hipercalciuria absortiva se observó remisión total en ambos grupos, quedando 22 pacientes que recibieron tratamiento múltiple con hidroclorotiazida mas emulsión de Scott? y dieta con requerimientos de calcio y restricción de oxalato y sodio en vista de que presentaron múltiples recaídas.

DISCUSION

Los resultados del presente estudio coinciden en señalar la alta incidencia de hipercalciuria idiopática en niños asintomáticos y con hematuria aislada, y la necesidad de evaluación metabólica.

La hipercalciuria está primariamente relacionada con la formación de cálculos, 50 - 75% de niños con cálculos tienen hipercalciuria. Se desconoce si una hipercalciuria persistente puede conducir a una mineralización ósea disminuida y/o osteoporosis precoz, pero ésta es una posibilidad que existe.

La incidencia de la hipercalciuria idiopática es variable. En nuestro estudio resultó el tercer motivo de consulta después de la infección urinaria y la enuresis entre las patologías nefrológicas que afectan a nuestros niños. La distribución por sexo nos mostró un ligero predominio de sexo femenino y el grupo etario de mayor incidencia fue el preescolar. Parece ser mas frecuente en niños de raza blanca y en ciertas regiones geográficas.

En 4 de nuestros pacientes diagnosticamos urolitiasis y en otros 7, alteraciones estructurales del tracto urinario que incluyen pielocaliectasia bilateral en 4, exclusión renal en 2 y dilatación pieloureteral derecha en 1.

Parece haber un carácter familiar en cuanto a antecedentes de litiasis e hipercalciuria en parientes cercanos tal como demostramos en cuadros anexos. Llama la atención que 11 de nuestros pacientes (12,64%) tenían antecedentes de diabetes mellitus no insulino dependiente.

El diagnóstico de hipercalciuria se establece al comprobar que la excreción urinaria de calcio bajo dieta habitual, es de 2 mgs/kg /día.

Por otra parte, en concordancia con otros autores, mediante el empleo de la prueba de sobrecarga de calcio oral, en niños con hipercalciuria es posible identificar los subtipos renal y absortivo, evidenciándose un franco predominio de la hipercalciuria renal como ha sido publicado por otros autores, contrariamente lo que ocurre en adultos en donde la mayoría de los pacientes muestran un subtipo absortivo.

En relación al tratamiento, los esquemas observados en la literatura establecen la diferenciación del mismo en base a la identificación de los subtipos renal y absortivo. En nuestros niños observamos que los portadores de hipercalciuria renal y absortiva presentaron buena respuesta a las indicaciones dietéticas y al uso de medicamentos. Estos hallazgos sugieren la posibilidad de coexistencia de manifestaciones absortivas y renales en un mismo paciente siendo, por tanto, susceptibles de igual tratamiento.

Las indicaciones dietéticas incluyen restricción de sodio, oxalato y requerimientos diarios de proteínas, calcio y agua. Desde el punto de vista medicamentoso tratamos a nuestros pacientes con hidroclorotiazida a la dosis de 1 mgr/kg/dia obteniendo casi el 50% de desaparición de la hipercalciuria, quisimos explorar la respuesta al tratamiento con aceite de pescado (emulsión de Scott ? ), obteniéndose un 60% de curación , sin los efectos secundarios del diurético.

La respuesta positiva al tratamiento con aceite de pescado nos animó a tratar de obtener una mayor casuística. Para obviar la acción de sustancias acompañantes (vitamina A y D) decidimos comenzar de nuevo el estudio con aceite de pescado solamente y esperamos tener respuesta positiva para nuestros pequeños pacientes con hipercalciuria.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

1. La hipercalciuria es una patología frecuente en la consulta de nefrología pediátrica.
2. La hipercalciuria renal es el subtipo mas común entre los niños.
3. La mayoría son asintomáticos o con síntomas inespecíficos.
4. Es importante la correlación existente entre hipercalciuria- hematuria monosintomática y litiasis.
5. La dieta es importante para el manejo de la hipercalciuria.
6. El tratamiento clásico con hidroclorotiazida sigue siendo efectivo.
7. Requerimos estudios futuros para evaluar la acción del aceite de pescado omega-3 que se presenta como una esperanza para manejar adecuadamente y con menos efectos secundarios a nuestros pacientes con hipercalciuria.

CUADRO 1

BIBLIOGRAFIA

Hernandez C, Zambrano E, Mata B : Excreción Urinaria De Calcio, Magnesio, Acido Urico Y Acido Oxalico En Niños Normales. Bol Med Hosp Infant Mex 1978; 3: 330-40.

 Zambrano E, Hernandez M: Relación Calcio/Creatinina (Ca/Cr) En Orina En Niños Sanos. Bol Med Hosp Infant Mex 1984; 41: 410-15.

 Scovino R, Tellez R, Orta Sn, Dominguez L, Carrero T, Polanco N , Padilla M: Hipercalciuria Idiopatica En La Urolitiasis Y Hematuria Asintomatica Del Niño. Arch Ven Puer Ped 1987; 50: 3 Y 4, 89-95.

 Heliczer Jd, Canonigo Bb, Bishofn, Moore Es: Noncalculi Urinary Tract Disorders Secundary To Idiopathic Hypercalciuria In Children. Pediatr Clin North Am 1978; 34: 3, 711-7.

 Aladjen M, Barr J, Lahat E, Bistritzer T: Renal And Absortive Hypercalciuria: A Metabolic Disturbance With Varying And Interchanging Modes Of Expression. Pediatrics 1996; 97: 2, 216-9.

 Sparano D, Gonzalez G, Rojas T, Cardona G: La Razon Calcio/Creatinina Y Proteinas/Creatinina Como Expresión De Calciuria Y Proteinuria Cuantitativa En Niños. Arch Ven Puer Ped 1995; 58: 3, 133-6.

 Zambrano E, Rodriguez H, Colmenares U: Calciuria Y Relación Calcio/Creatinina En Orina De Niños Sanos. Arch Ven Puer Ped 1994; 57 (3): 118-24.

 Bercowsky A : Hipercalciuria Y Litiasis Renal. En Saieh C, Izzo C: Manual De Nefrourologia Pediatrica 2 Ed. Mediterraneo. Santiago De Chile 1993; 105-10.

 Staplenton Bf, Roy Iii S, Noe Nh, Jerkins G: Hypercalciuria In Children With Hematuria. N Engl J Med 1984; 310: 1345-8.

 Staplenton Fb, Noe Nh, Roy S, Jerkins G: Hypercalciuria In Children With Urolithiasis. Am J Dis Child 1982; 136: 675-8.

 Staplenton B: Idiopathhic Hypercalciuria: Associatión With Isolated Hematuria And Risk For Urolithiasis In Children. The Southwest Peditric Nephrology Study Group. Kidney Int 1990; 37: 807-11.