TRATAMIENTO CON INMUNOGLOBULINAS EN LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Dr. Manuel A. Rodríguez Lanza

Revisión: 07/2005

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La enfermedad de Kawasaki es una enfermedad febril aguda de la infancia. La presentación y la epidemiología sugieren un origen infeccioso. Se pensó en los retrovirus como agentes etiológicos, pero aún no se ha establecido la causa. Los hallazgos característicos consisten en fiebre alta persistente, inflamación de las mucosas, conjuntivitis, erupción, adenopatías cervicales, y tumefacción y eritema de las manos y los pies. El fenómeno patológico principal es la vasculitis multisistémica con predilección por las coronarias. El 15-25% de los niños revela aneurismas coronarios entre el 10º y el 30º día de enfermedad. Las alteraciones inmunológicas incluyen leucocitosis, velocidad de sedimentación elevada (ES) y ascenso de las inmunoglobulinas. Además se encuentran complejos inmunes y aumento de la relación T4:T8. Aunque la aspirina podría ser útil, el agregado de IGW acrecienta el éxito terapéutico.

No se sabe por qué la IGW es útil en la enfermedad de Kawasaki. El efecto podría deberse a la eliminación de los complejos antígeno-anticuerpo o a la neutralización de las toxinas que actúan como superantigenos e inducen vasculitis generalizada. La gammaglobulina podría atenuar la respuesta inmune y modular con rapidez la secreción de citocinas para disminuir las reacciones inflamatorias.

Varios estudios demuestran que la IGW en dosis múltiples es efectiva (tabla 1). Furusho y col. comprobaron el valor de la IGW en los niños japoneses con enfermedad de Kawasaki. Una investigación cooperativa multicéntrica controlada realizada en los Estados Unidos confirmó los beneficios de la IGIV. Los pacientes se distribuyeron al azar y las alteraciones coronarias se juzgaron a ciegas. Todos recibieron aspirina y un grupo se trató con 400 mg/kg/día de IGW durante 4 días, en los primeros 9 días de evolución. Se notó descenso significativo de la temperatura y del recuento leucocitario, sugiriendo resolución de la inflamación. Empero, lo más importante fue la menor incidencia de aneurismas coronarios. Otro trabajo efectuado en Japón corrobora estos hallazgos demostrando que la IGW disminuye la fiebre y la frecuencia de aneurismas coronarios.

La dosis total de IGW podría ser muy importante (tabla 2). Se piensa que la dosis inferior a 1 g/kg es inefectiva, pero el empleo de 1-2 g/kg en dosis múltiples de 400 mg/kg durante 3 a 5 días (total, 1200 a 2000 mg/kg) es relevante. Un estudio multicéntrico japonés analizó la dosis única de 1 g/kg en 84 niños con enfermedad de Kawasaki. No hubo diferencias en la prevalencia de lesiones coronarias en los tratados con aspirina sola o con el agregado de IGW; sin embargo, cuando se comparó la dosis de 1 g/kg con la de 2 g/kg en 105 niños japoneses, la magnitud del compromiso coronario fue mayor en el primer grupo. Una evaluación llevada a cabo en 44 pacientes no pudo demostrar que la dosis única de 1 g/kg fuera tan útil como la de 400 mg/kg/día durante 4 días porque sólo se encontraron aneurismas coronarios en 3 casos. Otros investigadores estadounidenses señalan que la dosis de 1 g/ kg podría ser eficaz, pero no llevaron a cabo una valoración controlada.

Recientemente, en los Estados Unidos se completó un estudio multicéntrico randomizado en donde 549 niños inscritos tenían enfermedad de Kawasaki. Se indicó una dosis de 2 g/kg de IGW en infusión de 10 horas o múltiples de 400 mg/kg en 4 días consecutivos. Los dos grupos recibieron aspirina, 100 mg/kg/día durante 14 días y luego 3-5 mg/kg/día. La administración de 2 g/kg aceleró la desaparición de la inflamación sistémica y redujo la incidencia de aneurismas coronarios. A las 2 semanas se detectaron lesiones coronarias en 24 de los 263 (9,1%) niños tratados con cuatro dosis de IGW y en 12 de los 260(4,6%) tratados con una sola dosis (p = 0,042, chi cuadrado). La misma tendencia se notó a las 7 semanas, con alteraciones coronarias en 19 de los 263 del primer grupo (7,2%) y en 10 de 257 del segundo (3,9%) (p 0,098). Cuando se excluyeron los pacientes con compromiso coronario inicial, los beneficios de la dosis única persistieron pero no alcanzaron significado estadístico. Los efectos adversos fueron similares y ocurrieron en el 2,7% de los casos. En 9 niños se produjo aparición o agravamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva (3 del grupo de dosis múltiple y 6 del de dosis única). Sólo 1 requirió tratamiento con agentes vasopresores (en el grupo de infusiones múltiples).

Conclusiones:

• Se ha hecho habitual prescribir IGIV en los niños con enfermedad de Kawasaki para prevenir los aneurismas coronarios y por los trabajos antes descritos, se aconseja emplear una dosis única de 2 g/kg para promover la pronta resolución de la inflamación y disminuir el tiempo de hospitalización.
• Es fundamental el diagnóstico temprano porque la IGW en las etapas tardías de la evolución podría no ser eficaz, lo hace crítico el diagnóstico afinado.
• Se piensa que la medicación debe administrarse en los primeros 7 a 9 días. Después del 10º día, la IGW podría no tener valor para reducir la inflamación generalizada activa.

Tabla 1. Efecto de la IGW en la patología coronaria de los niños con enfermedad de Kawasaki

Aneurismas coronarios persistentes

* IGW, 400 mg/kg/día durante 5 días; AAS, 30 mg/kg/día
t IGW, 400 mg/kg/día durante 4 días; AAS, 100 mg/kg/día (después de 2 semanas, 3 a 5 mg/kg/día)
# IGW, 400 mg/kg/día durante 3 días; AAS, 30 mg/kg/día
Abreviaturas: IGW inmunoglobulina intravenosa; AAS = ácido acetilsalicilico

Tabla 2. Eficacia de la IGW en los niños con enfermedad de Kawasaki

*En comparación con la dosis única de 2 g

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