Dra. Maria T. Giraldez**, Dra. Malile J. Perozo**, Dr. Félix González G.*, Dr. Manuel A. Rodriguez Lanza***

RESUMEN

Objetivo: Determinar la sensibilidad y especificidad del análisis microscópico del sedimento urinario y de la cinta reactiva comparándolos con el urocultivo en pacientes pediátricos.

Métodos: En forma prospectiva, se estudiaron 50 niños menores de 12 años de edad en el Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo", desde Agosto hasta Octubre de 1993, con enfermedad febril de causa desconocida y/o síntomas de infección del tracto urinario.

Resultados: Obtuvimos una mayor sensibilidad (100%) de la esterasa leucocitaria sobre los nitritos (88%) y el contaje de leucocitos en sedimento urinario (96%). La especificidad fue mayor (96%) para los nitritos y el contaje de leucocitos en sedimento urinario contra 92% para esterasa leucocitaria. El valor predictivo positivo fue 96% para el contaje de leucocitos en sedimento urinario, comparado con 95% y 92% para nitritos y esterasa leucocitaria respectivamente.

Conclusiones: Aunque ninguna prueba urinaria puede sustituir al urocultivo, el test de la cinta reactiva aunado al sedimento urinario son una alternativa razonable para el manejo inicial del paciente.

PALABRAS CLAVES: Infección Urinaria, Urocultivo, Cinta Reactiva, Sedimento Urinario.

INTRODUCCION

Infección urinaria se define como la invasión y multiplicación de gérmenes a lo largo del tracto urinario, acompañadas o no de síntomas y signos, o de compromiso de la función renal. La mayoría de las infecciones del tracto urinario son causadas por bacterias, aunque ocasionalmente pueden estar implicados hongos y virus¹.

Las infecciones del tracto urinario pueden ser primarias (no complicadas) y secundarias (complicadas), estas últimas asociadas a anormalidades anatómicas del tracto urinario que pueden ser obstructivas (valvas uretrales, ureteroceles, cuerpos extraños, cálculos y divertículos) y no obstructivas, como el reflujo vesico-ureteral.

De acuerdo con su localización, la infección del tracto urinario puede dividirse en infección urinaria alta (pielonefritis), que es la infección del sistema pielocalicial y del parénquima renal, e infección urinaria baja (cistitis), cuando está limitada a la vejiga.

Es la enfermedad mas común del riñón y de las vías urinarias con una tasa de ocurrencia que oscila entre 0,3 y 7,8%, dependiendo de la edad del niño, el sexo y las características de la población estudiada.

La mayoría de las infecciones del tracto urinario son debidas a bacilos gram negativos (Enterobacterias) de los cuales la mayor frecuencia corresponde a serotipos de E. coli, que son los responsables de mas del 80% de las infecciones primarias y del 75% de las recurrencias. El grupo de Klebsiella representa del 10 al 15% y Proteus, Enterococos, Staphylococos y especies de Pseudomonas para los casos restantes.

El examen simple de orina recién emitida, recogida limpiamente, es de gran utilidad para el diagnóstico. Un examen rutinario de orina incluye el examen macroscópico (apariencia, color y olor), análisis con cinta reactiva (pH, densidad, proteínas, glucosa, sangre, nitritos, esterasa leucocitaria y otras) y análisis microscópico (identificación directa de cristales, células rojas y blancas, bacterias y otros organismos).

La confirmación de la infección se obtiene por el cultivo de la muestra de orina para identificar el gérmen³. La orina infectada contiene por lo menos 10⁵ UFC (100.000 Unidades Formadoras de Colonias) del patógeno infectante. Sin embargo, el resultado parcial de esta prueba no es posible obtenerlo antes de las 48 horas y las condiciones del paciente en muchas oportunidades nos obligan a indicar un tratamiento antibacteriano a la brevedad posible. Consecuencia de ello es el anhelo de todos los médicos de obtener una prueba de orina que pueda identificar, con la mayor aproximación posible, al paciente con infección del tracto urinario en el momento de su presentación. Ese método tendría que ser rápido, técnicamente simple, no costoso y tener una alta sensibilidad y especificidad cuando se compare con el urocultivo.

El análisis con cinta reactiva nos proporciona datos importantes en una muestra de orina, pero son dos los elementos con mas que una simple asociación con bacteriuria determinada por el cultivo, las determinaciones de nitritos y esterasa leucocitaria^4-6.

El test de nitritos detecta los nitritos producidos por la reducción de nitrato (de la dieta) por acción de las bacterias en la orina. El nitrato debe estar expuesto a los organismos reductores para que este proceso se lleve a cabo, de allí la utilidad del análisis en la primera orina de la mañana^7-9.

El test de esterasa leucocitaria detecta esterasa liberada por los leucocitos que han sido destruidos. Por lo tanto, es un examen indirecto de la presencia de células blancas que pueden o no estar presentes en infección del tracto urinario^10-11.

De acuerdo con trabajos publicados fundamentalmente en adultos, la determinación de esterasa leucocitaria y nitritos es una prueba satisfactoria para bacteriuria (mas de 100.000 UFC/cc)^12-15. Solo el estudio de Goldsmith y Campos ¹⁰ ha dirigido el tema hacia el campo pediátrico estudiando 1010 niños demostrando el valor de la cinta reactiva como una prueba rápida y cierta, accesible al niño, para la detección de infección bacteriana del tracto urinario.

La importancia de los datos aportados en los estudios mencionados y su probable aplicación a nuestros pacientes pediátricos, fueron los incentivos que nos motivaron ha realizar este estudio prospectivo, en el cual esperamos aportar nuestra contribución para la evaluación y formulación de un plan de cuidado inmediato en pacientes pediátricos ambulatorios con probable infección del tracto urinario.

MATERIALES Y METODOS

La muestra fue constituida por todos aquellos pacientes pediátricos con edades comprendidas entre 0 y 12 años, con enfermedad febril de causa desconocida y/o sintomatología de infección del tracto urinario que asistieron a la consulta de emergencia pediátrica del Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo" durante el período comprendido entre el 01/02/1993 y el 21/10/1993.

A todos estos niños se les realizó:

1. Interrogatorio a las madres para recaudar información acerca de antecedentes y síntomas relacionados con infección urinaria.
2. Exámenes de laboratorio:

• Examen general de orina
• Sedimento urinario: para investigación de leucocituria y bacteriuria.
• Cinta reactiva: prueba de nitrito y esterasa leucocitaria.
• Urocultivo: bacteriuria cuantitativa.

RESULTADOS

Un total de 50 niños con síndrome febril de causa desconocida y/o sintomatología del tracto urinario asistieron a la emergencia pediátrica del Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo", durante el período comprendido del el 01 de Agosto hasta de 31 de Octubre de 1993. Encontramos 28 hembras (56%) y 22 varones (44%), con edades comprendidas desde 0,4% años a 12 años con una edad media de 3,89 años, con la siguiente distribución por grupo de edades: 3 meses a 2 años : 22 niños (44%), 3 años a 5 años : 14 niños (28%), 6 años a 8 años : 8 niños (16%), 9 años a 12 años: 6 niños (12%).

De los 50 pacientes, 17 (34%) tenían síntomas específicos de infección del tracto urinario, de estos 17 pacientes, 13 niños (77%) tenían urocultivo positivo y 4 (23%) urocultivo negativo. 33 niños (66%) presentaron síntomas inespecíficos de infección del tracto urinario, 21 pacientes (64%) fueron urocultivo negativo y 12 pacientes (36%) urocultivos positivos.

Los signos y síntomas según los diferentes grupos etarios se distribuyeron de la siguiente forma: de 0 a 2 años; en orden de frecuencia: fiebre, disuria, hiporexia, vómitos, constipación y oliguria. De 3 a 5 años: fiebre, disuria, dolor abdominal, vómitos, orinas fétidas y polaquiuria. De 6 a 8 años: fiebre, dolor abdominal , vómitos, hiporexia, disuria y constipación. De 9 a 12 años: fiebre, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y vómitos.

Los resultados del urocultivo por el método de recolección de orina fueron los siguientes: 25 especímenes (50%) contenían >100.000 UFC/cc, 12 (48%) obtenidos con bolsa colectora y 13 (52%) con urolab. En todos se aisló un solo germen: 24 (96%) E. Coli y en 1 (4%) Enterobacter sakasaki. Cuadro 1.

Los datos de esterasa leucocitaria, nitritos y contaje de células blancas en sedimento urinario al miscrocópio, comparado con los resultados del urocultivo están presentes en el cuadro 2. Para la prueba de nitritos, los verdaderos positivos fueron 22, falsos positivos 1, verdaderos negativos 24 y falsos negativos 3. La prueba de esterasa leucocitaria tuvo 25 verdaderos positivos, 2 falsos positivos, 23 verdaderos negativos y ningún falso negativo. En el contaje de células blancas en sedimento urinario encontramos 24 verdaderos positivos, 1 falso positivo, 24 verdaderos negativos y 1 falso negativo. La combinación de la prueba de nitritos y/o esterasa leucocitaria de halló 22 verdaderos positivos, 25 verdaderos negativos, 3 falsos negativos y ningún falso positivo. Como el urocultivo se toma como prueba diagnóstica, los 25 especímenes (100%) se consideran verdaderos positivos (> 100.000 UFC/cc).

La sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos de la prueba de nitritos, esterasa leucocitaria y contaje de células blancas en sedimento urinario se muestran en el cuadro 3. Según los datos obtenidos se documentó que al comparar con el urocultivo, la esterasa leucocitaria mostró mayor sensibilidad (100%) sobre los nitritos (88%) y el contaje de células blancas en sedimento urinario (96%). La especificidad fue mayor (96%) para la prueba de nitritos y el contaje de células blancas en sedimento urinario, comparado con 92% para la prueba de esterasa leucocitaria. El valor predictivo positivo fue de 96% para el contaje de células blancas en sedimento urinario, comparado con 95% y 92% para la prueba de nitritos y de esterasa leucocitaria, respectivamente. La esterasa leucocitaria mostró un valor predictivo negativo del 100% frente a un 96% del contaje de células blancas en sedimento urinario y un 88% para la prueba de nitritos.

El cuadro 4 presenta los especímenes positivos clasificados por clase: de los especímenes recogidos en bolsa colectora (22=44%), 12 tuvieron mayor de 100.000 UFC/cc, 10 tuvieron prueba de nitritos y/o esterasa leucocitaria positiva y 11 tuvieron un contaje de células blancas en sedimento urinario mayor de 10/HPF. De los 28 (56%) especímenes obtenidos con urolab, 13 tuvieron > 100.000 UFC/cc, 12 fueron nitritos y/o esterasa leucocitaria positiva y 14 tuvieron un contaje de células blancas en sedimento urinario > 10 HPF.

La cinta reactiva (prueba de nitritos y esterasa leucocitaria) falló en identificar 3 especímenes (2 recogidos con bolsa recolectora y 1 con urolab) con > 100.000 UFC/cc; 2 de los cuales fueron identificados por el contaje de células blancas en sedimento urinario (1 recogido en bolsa recolectora y 1 con urolab); dejándose de identificar 1 espécimen positivo, hallándose 1 espécimen falso positivo con el contaje de células blancas en sedimento urinario, obtenido por urolab. La cinta reactiva fue negativa en este paciente.

Al aplicar en nuestro estudio la prueba de McNeman, encontramos que la probabilidad de las diferencias encontradas se deben al azar, fluctuando entre 1 y 2. Como la probabilidad es muy alta, las diferencias observadas entre la prueba de nitritos, esterasa leucocitaria y contaje de células blancas en sedimento urinario comparadas con el urocultivo, pueden ser explicadas por el azar. Concluimos que no existe una diferencia estadísticamente significativa entre la la prueba de nitritos, esterasa leucocitaria y contaje de células blancas en sedimento urinario frente al urocultivo para la determinación de bacteriuria.

DISCUSION

El tracto urinario es un sitio frecuente para proliferación de bacterias en niños. La confirmación del diagnóstico requiere la demostración de la presencia de la bacteria patógena en la vejiga urinaria por técnicas de cultivo.

Las manifestaciones clínicas de la infección urinaria suelen ser heterogéneas y su espectro varía desde las formas asintomáticas como la bacteremia oculta hasta la pielonefritis aguda con cicatrización renal residual ¹⁵.

Los hallazgos clínicos de la infección del tracto urinario. están influenciados por muchos factores, incluyendo la edad.

• En los neonatos los síntomas son inespecíficos y conllevan el diagnóstico de sepsis.
• Algunos lactantes sobretodo los menores de tres meses presentan clínica de infección bacteriana severa^16-17, y el resto se presenta con fiebre, síntomas gastrointestinales y poco progreso de peso.
• Los preescolares y escolares se presentan con síntomas localizados claramente en el tracto urinario¹⁷, tales como dolor abdominal con urgencia miccional, disuria, polaquiuria y orinas fétidas.

El urocultivo es el método estándar para el diagnóstico de la infección del tracto urinario sin embargo, mientras obtenemos el resultado, es deseable una prueba rápida para iniciar un plan de atención inmediata al paciente.

Numerosos reportes han sugerido que la cinta reactiva en orina (esterasa leucocitaria y nitritos) es una prueba satisfactoria para la determinación de bacteriuria.

El análisis con cinta reactiva provee evidencia indirecta de bacteriuria, pero ofrece la ventaja de que puede ser hecho rápidamente, no es costoso y requiere técnicas sencillas ¹⁸. Para obtención rápida de bacteriuria utilizamos la prueba de nitritos. El nitrato es reducido a nitritos por todos los miembros de las enterobacterias (E. Coli, Aerobacter, Proteus, Salmonella, etc), Pseudomonas y Staphylococos, pero no es reducido por Streptococo, TBC, Cándida y Gonococo ^19-20.

La prueba de esterasa leucocitaria es mejor detector de bacteriuria y detecta infección por bacterias gram positivas, las cuales producen piuria mas no nitrituria ^21-22.

El examen microscópico constituye una parte muy importante del análisis de orina de rutina, nos puede proporcionar elementos diagnósticos vitales para la detección y evaluación de diferentes enfermedades renales y del tracto urinario, así como de procesos sistémicos. La presencia de leucocituria (mas de 10 glóbulos blancos por campo 450X) y bacteriuria o mas de 2000 glóbulos blancos/cc en cámara cuenta glóbulos con predominio de polimorfonucleares, son los elementos mas importantes para el diagnóstico presuntivo de infección del tracto urinario. En nuestro estudio la combinación de esterasa leucocitaria, nitrito y análisis microscópico para bacteriruria tuvo una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo cercana al 100%, lo cual nos indica la utilidad de las pruebas para detectar infección del tracto urinario mientras nos llega el resultado del urocultivo.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

TABLA 1.

TABLA 2.

UFC/CC = Unidades Formadoras de Colonias por Centímetro Cúbico

TABLA 4.

BIBLIOGRAFIA