Cyberpediatria

Manejo del paciente con cáncer y neutropenia febril

Dr. Jorge Martín Westinner.
Médico pediatra, adjunto del Departamento de Pediatría.
Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo", Caracas, Venezuela.

Revisión: 07/2005
 

 

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Barreras Normales

  • La piel
  • Inmunidad Humoral: Linfocitos B
  • Inmunidad Celular: Linfocitos T
  • Complemento.
  • Neutrófilos.

Funciones de los Neutrófilos

  • QUIMIOTAXIS.
  • FAGOCITOSIS.
  • LISIS Y MUERTE.

Neutropenia. Concepto

  • Disminución del número de neutrófilos.
  • Leve < de 1500 Neutrófilos Absolutos.
  • Moderada 500 y 1000 Neutrófilos Absolutos.
  • Severa < 500 Neutrófilos Absolutos.
  • Muy severas < 100 Neutrófilos Absolutos.

Valor Absolutos de Neutrófilos = Leucocitos Totales x % de neutrófilos.

Riesgo de infección

  • Existe una íntima relación entre neutropenia e infección, sobre todo cuando las cifras son menores de 500 Neutrófilos Absolutos.
  • Muchos de estos pacientes no focalizan las infecciones.
  • La presencia de fiebre en estos pacientes, puede tener diferentes orígenes(medicación, tu, etc), sin embargo debe siempre suponerse que tiene un proceso infeccioso.

Bacteriología. Evolución.

1950 Estafilococos
1960 Entéricos gram -
Actual Estafilococos

Entéricos gram -

Pseudomonas.

 

Bacteriologia

 

Factores de Severidad

  • Fiebre.
  • Intensidad de la neutropenia.
  • Tiempo de la neutropenia.
  • Tipo de cáncer, peor evolución en leucemias que en Tu sólidos.

Todo paciente con cáncer que presente un episodio febril, sin causas debe ser considerado como infectado, y debe ser manejado con antibióticos de amplio espectro.

Nuevo Enfoque Pronóstico

Condición Caracteristica % enf severa % mortalidad
Externo Sin cohomorbilidad. 3% no
internos   35% 10%
Externos Cohomorbilidad 40% 12%
externos Sin CM, pero

Sin control

Del cancer

 25% 18%

 

Evaluación

  • Cavidad Oral.
  • Piel.
  • Región perineal.
  • Sitios de catéteres.
  • Pulmonar.

Plan de evaluación Inicial

  • Hematologia completa.
  • Electrolitos.
  • Urea y creatinina.
  • Transaminasas.
  • Hemocultivos (2 frascos).
  • Ex de orina y urocultivo.
  • Cultivo faringeo.
  • Rx Torax.

Manejo inicial.

Pizzo y col, Recomienda el inicio con monoterapia, de amplio espectro

  • Cefalosporina 3 generecíon tipo ceftazidime o cefoperazona.
  • Cefalosporinas de 4 generación tipo cepefime.
  • Imipenem cilistatín.

Otros añaden aminoglucosidos a este esquema.

Discusión si añadir o no vancomicina al esquema inicial.

Cambios en la conducta inicial

Antibibióticos Condición
Vancomicina Infección piel

Estafilococos epidermidis

Estreptococo viridans

Estafilococos MR.
Aminoglucosido Pseudomona, Serratia, Enterobacter
Clindamicina o Metronidazol Anaerobios lesiones cavidad oral.
Anfotericina B Micosis, luego de 7días de tratamiento persiste fiebre y neutropenia
Acyclovir Herpes virus

 

Persistencia de fiebre

LA PERSISTENCIA DE FIEBRE Y NEUTROPENIA DESPUÉS DE 7 DÍAS DE TRATAMIENTO, DEBE HACER PENSAR EN GERMENES DIFERENTES Y OBLIGAN A HACER CAMBIOS DEL ANTIBIÓTICO Y AÑADIR ANTIMICÓTICOS

Factores estimulantes de colonias celulares. Factor de estimulación de colonias de granulocitos.

Leucomax - Neupogen.

 

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