El control de resistencias antibióticas es clave en las rinosinusitis infantiles

Entrevista al Dr.Miquel Quer, del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo, de Barcelona, que ha dirigido en Santander un curso de actualización obre la rinosinusitis infantil

Actualización: 19/04/2006

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La rinosinusitis infantil constituye dentro de las enfermedades de la vía aérea superior un grupo peculiar, de difícil comprobación, valoración fisiopatológica y etiológica y, consecuentemente, un problema para la adecuada intervención terapéutica. A diferencia de las enfermedades de la cavidad oral y del oído medio, las paranasales no pueden observarse directamente con el examen físico, pero el pediatra de primaria está suficientemente preparado para hacer frente con éxito a los cuadros leves no complicados, dejando a los otorrinos los más graves, en los que es esencial manejar correctamente las posibles resistencias de algunos antibióticos.

Evaluación causal

Para Quer, cuando la rinosinusitis infantil deja de ser leve y el médico comienza a sospechar que hay una infección bacteriana que dura más de diez días, o cuando aparecen signos como fiebre alta o una rinorrea muy purulenta, hay que utilizar antibioterapia. 'La obtención de material local para el examen, tan recomendable para la comprobación de infecciones faríngeas, no se puede realizar de forma rutinaria, y la evaluación causal es difícil, pues los diferentes agentes químicos e infecciosos pueden originar inflamación sinusal. Muchas veces esos inconvenientes son simultáneos o secuenciales, como las infecciones bacterianas que se asocian a inflamaciones rinosinusales alérgicas o virales'.

Además de esas dificultades iniciales en la evaluación de las sinusitis, también aparecen otras durante la evolución del cuadro, en las que se limitan las posibilidades de evaluación de la solución/agravamiento de la inflamación local, esterilización de la cavidad y la mucosa, así como el reconocimiento de casos con retención de secreciones sinusales. 'Dichas dudas han dificultado el consenso de los criterios diagnósticos y terapéuticos, dado que no están cerrados los debates pediátricos, otorrinolaringológicos y radiológicos, lo mismo que la preocupación con la progresiva resistencia antibiótica de las bacterias, donde un factor significativo implicado es el uso inadecuado y excesivo de antibióticos'.

Otro aspecto estudiado ha sido la dacriocistorrinostomía, que es la cirugía de elección ante una obstrucción de la vía lagrimal que no puede ser resuelta mediante tratamiento médico. En la actualidad, cada vez tienen más éxito las técnicas que se basan en operar desde dentro de la nariz, cuando anteriormente la cirugía se realizaba mayoritariamente desde fuera.

Según Julio Rama, jefe del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Marqués de Valdecilla y catedrático de la Universidad de Cantabria, se trata de técnicas quirúrgicas que abren nuevos campos para el otorrino, ya que la vecindad del ojo podría presuponer que son técnicas oftalmológicas. 'El otorrino ha buscado con la dacriocistorrinostomía un campo de actuación importante, que resuelve con técnicas y accesos propios, desde un buen conocimiento de las paredes laterales de la fosa y de la órbita. Cada vez hay más servicios de ORL que resuelven problemas mixtos, con excelentes resultados, gracias principalmente al láser y a otras técnicas endoscópicas sofisticadas'.

La epistaxis compleja en los pacientes pediátricos cada vez cuenta con mejores aproximaciones terapéuticas

Otra patología abordada en el curso de ORL, en Santander, fue la epistaxis, un cuadro muy habitual en los servicios de urgencias y para el que cada vez existe más variedad de tratamientos con sustancias que coagulan mejor. Desde el manejo tradicional simple con pocos medios -taponamiento y ligadura de grandes vasos-, en los últimos años el clínico ha visto muchos cambios con nuevos métodos de taponamiento que ya tienen propiedades de coagulación por sí mismos, y también la introducción del material endoscópico que localiza y trata el punto de sangrado.

'En los casos graves o muy recidivantes contamos con el apoyo de técnicas endovasculares por parte de los radiólogos intervencionistas, que van a ocluir o tapar el vaso que sangra a través de una arteriografía. Las epistaxis leves se resuelven de manera sencilla, y en las complejas hay una variabilidad técnica que va desde la endoscopia hasta la cirugía, con el clampaje selectivo de los vasos o la embolización que efectúa el neurorradiólogo', ha dicho Miquel Quer, del Hospital San Pablo, de Barcelona.

El otorrino catalán ha comentado que la controversia a propósito de la posible relación entre el sangrado de nariz y la hipertensión arterial no está cerrada, si bien ha admitido que la hipertensión favorece que haya mayor fragilidad en los vasos, y que los cuadros de epistaxis en los hipertensos sean más graves, recidivantes y difíciles de tratar. 'No es una patología exclusiva de hipertensos, sino un síntoma en el que hay otras enfermedades detrás. No obstante, la hipertensión es un factor que juega en contra de las personas afectadas'.

Aunque cada centro tiene su protocolo, Quer ha reconocido que hay una escalada terapéutica que va desde los casos leves -un taponamiento anterior suave soluciona el problema- hasta los cuadros graves en donde ya hay una pérdida de sangre que requiere hospitalización con transfusión. 'Si el paciente no responde al taponamiento posterior realizado en quirófano se opta, en función de la edad o patología asociada, por una cirugía con ligadura selectiva de vasos o a embolización por vía arteriográfica. No hay nada perfecto, pero los resultados son buenos si se tiene en cuenta que la epistaxis es un síntoma que va desde un cuadro muy banal a otro en el que hay riesgo de muerte'.