Dra.med. Sandra N. González Díaz, Dr. José Antonio Buenfil López, Dra. Cecilia Yvonne García Cobas, Dra. Alejandra Macías Weinmann

Smart BA. Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005;18:88-98.

Definiciones de rinosinusitis:

Rinosinusitis (RS): es la inflamación de uno o más senos paranasales y mucosa nasal contigua. Puede ser subclasificada de acuerdo a la duración de los síntomas y el mecanismo de enfermedad.

• RS aguda: Síntomas con duración de hasta 10 días y no más de 4 semanas, y puede sospecharse si los síntomas típicos de las infecciones respiratorias altas, como congestión nasal y rinorrea, no se resuelven. Síntomas adicionales de RS aguda pueden incluir descarga nasal purulenta, dolor facial maxilar, dolor dental, y a veces, fiebre y malestar.
• RS subaguda: Síntomas que no se resuelven en 4-8 semanas.
• RS recurrente: 4 ó mas episodios por año con resolución completa entre cada episodio. Los síntomas de RS por más de 8 semanas se definen como
• RS crónica. Los síntomas de RS crónica pueden ser similares a los de RS aguda, pero a menudo incluyen también descarga retronasal purulenta, resequedad faríngea, halitosis, fatiga, tos, irritabilidad y malestar general.

La RS crónica a menudo es clasificada por su mecanismo de origen. La RS crónica puede ser “infecciosa” o “inflamatoria”. La RS crónica infecciosa se caracteriza por inflamación de los senos debido a exposición sostenida a organismos infecciosos y puede ser causada tanto por alteración en la capacidad de defensa contra estos organismos (en inmunodeficiencias humorales, fibrosis quística, o discinesia ciliar) o bien por un drenaje alterado de los senos por obstrucción anatómica (como anormalidades del complejo osteomeatal). La RS crónica con origen inflamatorio, también llamada sinusitis crónica eosinofílica hiperplásica (CHES, por sus siglas en inglés), involucra infiltración de eosinófilos y un proceso tipo TH2. El CHES usualmente, pero no siempre, se asocia con alergia. En adultos (mucho más que en niños), la poliposis nasal y la sensibilidad a aspirina pueden ser manifestaciones de CHES. Es importante recordar que hay una coincidencia considerable entre la RS derivada de infección y la derivada de inflamación. Se ha demostrado un descenso en el número de células inflamatorias en aspirados nasales y una reducción en los niveles de IL-4 en el lavado rinosinusal un mes después de tratamiento con antibióticos, corticoides nasales, y un curso de 10 días de corticoides orales tanto en pacientes alérgicos como no alérgicos. Estos hallazgos sugieren que las infecciones bacterianas en los senos pueden ayudar a generar o perpetuar la inflamación tipo TH-2 que ha sido descrita en la RS crónica tanto en individuos alérgicos como en no alérgicos.

Relación de RS crónica y asma:

Desde 1920 hay reportes publicados que identifican a la RS como un disparador para asma. Se Bresciani reportó que el 100% de los asmáticos severos esteroido-dependientes y 88% de los pacientes con asma leve a moderada tuvieron tomografías anormales de senos paranasales. En otro estudio, esta relación también ha sido demostrada en el 27% de pacientes pediátricos hospitalizados por estatus asmático, en los que se encontraron alteraciones en radiografías de senos paranasales. Y hasta en un 50% de niños con asma, se ha encontrado RS mediante endoscopia.

Manejo médico:

Una manera de establecer una posible relación causal entre RS y asma es demostrar mejoría en el asma después de que la RS ha sido médicamente tratada. En estudios de población pediátrica se ha encontrado que hasta un 79% es capaz de descontinuar el uso de broncodilatadores y en un 67% se alcanzó la normalidad de las pruebas de función pulmonar después de recibir tratamiento médico para RS. Niños con asma y radiografías de senos paranasales anormales presentaron mejoría del asma con tratamiento antibiótico, mientras de dos terceras partes mejoran con tratamiento con corticoides nasales. Richards y cols. demostraron que 12 de 15 niños con asma tuvieron exacerbaciones de su asma después de sinusitis aguda y demostraron mejoría del asma posterior al manejo con antibióticos. En otro estudio de niños con asma leve, el tratamiento médico de la RS resultó en una disminución significativa de la hiperreactividad bronquial a la metacolina. En base a estos estudios es claro que, en pacientes que tienen tanto RS como asma, el tratamiento médico específico de la RS mejora el asma.

Manejo quirúrgico:

El manejo quirúrgico para la RS crónica ha mostrado que mejora las enfermedades de vías aéreas bajas en pacientes adultos. Se ha documentado mejoría después de cirugía funcional endoscópica sinusal en pacientes pediátricos con RS crónica y asma. Sin embargo, los datos que apoyan mejoría en asma después de cirugía sinusal no son del todo concluyentes.

Mecanismos de la relación causal entre RS y asma:

Debido a que el manejo médico de la RS resulta en mejoría en el asma concomitante, una relación causal entre RS y asma es una idea atractiva. Existen un número de hipótesis que explican como es que esta relación existe (tabla 1).

TABLA 1: Mecanismos propuestos para relación causal entre RS y asma:

· Reflejos naso-faríngeo-bronquiales.

· Drenaje de células inflamatorias y mediadores a los pulmones.

· Inhalación de aire frío y seco y contaminantes ambientales.

· Inflamación respiratoria alta local que lleva a inflamación pulmonar.

Reflejos naso-faríngeo-bronquiales. Estos reflejos naso-bronquiales se han demostrado tanto en modelos animales como en humanos después de la estimulación nasal con una variedad de sustancias, incluyendo partículas de sílice, dióxido de sulfuro, aire frío, irritación mecánica y humos. Estos reflejos pueden ser bloqueados por anticolinérgicos, lidocaína, resección de las conexiones nerviosas y bloqueo ganglionar. Una posible vía neuroanatómica que conecte senos paranasales con pulmones sería así: receptores en la nariz, faringe y posiblemente en los senos de las cuales se originan fibras aferentes que forman parte del nervio trigémino. El nervio trigémino se conecta con el tallo cerebral vía la formación reticular, con el núcleo vagal dorsal, el cual, envía fibras parasimpáticas aferentes por medio del nervio vago a los bronquios y de esta manera esta el sistema nervioso parasimpático interviene en el tono del músculo bronquial y en generar el broncoespasmo agudo.

Drenaje retronasal de células inflamatorias y sus mediadores hacia los pulmones. Existe evidencia controversial sobre la aspiración pulmonar del contenido sinusal. La idea de que el drenaje retronasal desencadena asma es merecedora de tomarse en cuenta, pero es necesaria más evidencia para apoyar esta hipótesis.

Inhalación de aire frío y seco y contaminantes ambientales. Debido a que la nariz calienta y humidifica el aire y atrapa partículas, la respiración oral puede llevar a la inhalación de aire frío y seco y contaminantes ambientales. Se ha demostrado evidencia de esta relación en pacientes con asma.

Inflamación respiratoria alta local que lleva a inflamación pulmonar. Los mecanismos para esta relación incluyen incremento en receptores de células de adhesión y liberación de factores quimiotácticos, lo que origina liberación de leucocitos desde la médula ósea y diferenciación de los progenitores de estas células inflamatorias, tanto en médula ósea como localmente en tejidos inflamados. Las células inflamatorias activadas que son producidas en la médula ósea pueden migrar al tejido pulmonar. Es también posible que las células inflamatorias activadas puedan migrar del tejido sinusal inflamado a la circulación y de ahí dirigirse directamente al tejido pulmonar.

Rinosinusitis crónica y asma como manifestaciones de una misma enfermedad:

La hipótesis de “una vía aérea”, establece que la relación entre la enfermedad de vía aérea superior e inferior no es necesariamente causal, sino que refleja una histopatología común entre las dos áreas. Se ha demostrado que hay una asociación entre la presencia de depósitos extracelulares de proteína básica mayor (producida por los eosinófilos) y daño a la mucosa sinusal. Estos hallazgos, sugieren un proceso común subyacente en al menos ciertos tipos de RS crónica y asma. La médula ósea puede proveer el enlace que conecta las enfermedades de vía aérea superior e inferior hacia “una vía aérea”. La médula ósea, sin embargo, más que ser simplemente un conducto de enlace entre diferentes partes de la vía aérea, parece tener un rol activo como un origen de células infamatorias que pueden infiltrar varias áreas del cuerpo afectadas por enfermedad alérgica. Mecanismo probable: Creación en médula ósea de progenitores tanto de eosinófilos como basófilos que se autoestimulan para producir sus propios factores de crecimiento, como IL-5 y GM-CSF.

Relación entre RS y rinitis alérgica:

De manera similar en muchas formas a la relación entre RS y asma, hay una amplia evidencia de una relación entre RS y rinitis alérgica. En el caso de la RS crónica, los investigadores han mostrado una asociación entre esta condición y rinitis alérgica en 40-84% de los pacientes. En pacientes pediátricos, se ha mostrado evidencia de rinitis alérgica en 30-60% de los pacientes con RS crónica. También parece existir una relación entre la severidad de la enfermedad de la enfermedad sinusal y la presencia de rinitis alérgica. Hay también evidencia que pacientes con rinitis alérgica son más propensos a tener sinusitis. Se ha reportado que 67% de los pacientes con rinitis alérgica tienen anormalidades en la TAC, en comparación con 33% de los pacientes sin rinitis alérgica.

Mecanismos para relación causal entre RS y rinitis alérgica:

Las características fundamentales de una posible relación causal entre RS y rinitis alérgica son inflamación y obstrucción. La inflamación alérgica de la mucosa nasal lleva a congestión nasal y edema de las membranas mucosas nasales, las cuales, a su vez, obstruyen parcial o totalmente el drenaje normal de los senos. Estos senos obstruidos se llenan con moco, consumen el oxígeno atrapado y se transforma en un ambiente acidótico, lo que lleva a función mucociliar alterada e impactación adicional de secreciones. Las bacteria que ya poblan los senos o las que llegan debido a la alteración del flujo ciliar, crecen en este ambiente acidótico e infectan las membranas mucosas sinusales. Esta infección bacteriana lleva a respuestas inflamatorias locales dentro de los senos con leucocitos, engrosamiento de secreciones y síntomas como edema y dolor.

Rinosinusitis crónica y rinitis alérgica como manifestaciones de una misma enfermedad

El tipo más común de RS crónica, el CHES, parece ser causado por un proceso inflamatorio que asemeja rinitis alérgica, con incremento en los niveles de eosinófilos, proteína catiónica eosinofílica, histamina y albúmina tanto en la nariz como en los senos maxilares. La exposición de la mucosa nasal a alergenos lleva a la activación de una variedad de tipos celulares, incluyendo linfocitos T, mastocitos y células dendríticas. Los péptidos alergénicos y los linfocitos T activados pueden entrar al tejido linfoide local y activar una respuesta tipo TH-2 en la medula ósea, con la producción de precursores de mastocitos, eosinófilos y basófilos. Estas nuevas células inflamatorias pueden entrar a la circulación e infiltrar los senos.

Existe evidencia de que la RS eleva más los factores locales que los sistémicos. La RS crónica con pólipos nasales (RSCPN) tiene manifestaciones similares a alergia, como inflamación eosinofílica, pero la alergia a inhalantes se ha identificado en menos de la mitad de pacientes con RSCPN. Bachert y cols. han demostrado falta de concordancia entre pruebas cutáneas por prick a alergenos inhalados y niveles de IgE locales en tejido de pólipo. Una probable explicación para l afalta de concordancia entre los factores alérgicos locales y sistémicos en la RSCPN es la producción de IgE específica a enterotoxinas de Staphylococcus aureus, que pueden actuar como superantígenos, capaces de inducir incrementos en la severidad de la inflamación eosinofílica.

Rinosinusitis alérgica fúngica. Es rara, subtipo clínico distinto de RS crónica. Se caracteriza por cinco manifestaciones: Alergia a hongos cultivados, Producción gruesa de mucina eosinofílica con hifas fúngicas no invasivas, Poliposis nasal, Cambios radiológicos característicos, e Inmunocompetencia. La RS crónica fúngica puede representar una manifestación local (RS crónica) de enfermedad alérgica sistémica. De hecho, los pacientes con RS crónica fúngica parecen ser sensibles a una variedad de alergenos tanto de origen fúngico como no fúngico.

Resumen:

La RS crónica está relacionada a asma y rinitis alérgica por una variedad de mecanismos. Los mecanismos pueden estar asociados o pueden ser manifestaciones separadas de enfermedad alérgica sistémica.

Comentario

Existen muchos estudios que apoyan la asociación y las hipótesis de los mecanismos fisiopatologicos, sin embargo aun es necesario el realizar más estudios controlados. Seria conveniente también incluir otros factores de estudio como la asociación que existe entre hipertrofia adenoidea, dermatitis atópica, urticaria y otros procesos alérgicos.

Es importante recordar la clasificación del ARIA: intermitente o persistente y leve o moderada-severa, con el fin de unificar criterios. www.ariaenespanol.org