SEMIOLOGIA RESPIRATORIA EN PEDIATRIA 

RAFAEL MARIA NUÑEZ RODRIGUEZ. M.D., CESAR NUÑEZ R.. M.D.

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1. VIA AEREA PEDIATRICA

presenta importantes diferencias con el adulto:

1.   Proporcional mente a la superficie corporal es más grande, pero las fosas nasales y rinofaringe son más estrechas

2.   El niño es un respirador nasal

3.   La resistencia en la vía aérea es mayor Niño: 18.5cm./L/sg Adulto: 1.5cm/L/'sg

4.   Pared torácica más elástica

5.   Retroceso pulmonar, menos elástico

6.   Mayor tendencia al colapso pulmonar

7.   Su respiración se basa en la movilidad diafragmática

8.   Sin embargo la presión Inspiratoria máxima es similar al adulto

2. EMBRIOLOGIA PULMONAR

Se divide en 4 Períodos

1.   Embriónico = Primeras 5 S

2.   Pseudoganglionar = 5 a 16 S

3.   Canalicular = 16 = 26 S

4.   Estadio terminal = 26 S al nacimiento

El desarrollo pulmonar determina que al momento del nacimiento el neonato presenta las siguientes características anatómicas aproximadamente 70 x 10 6 alveolos, con un diámetro de 100-200 micras c/u, para una superficie global de 20 mt2 a diferencia del adulto que presenta de 200=600 x 10 6 alveólos, con un diámetro de 200=300 micras c/u, lo que proporciona una superficie de 70 m2.

II. 3. HISTORIA

Con este interrogatorio debemos responder las siguientes preguntas.

1.   El Episodio es agudo o no?

Se entiende por agudo un proceso de 3s de evolución

Sub agudo de3sa3m; Crónico 3m.

Puede ser también recurrente.

2.   Amenaza la vida inmediata o tardíamente?

Esta evaluación permite la iniciación de Medidas Diagnósticas y Terapéuticas rápidas y eficaces.

3.   Inercia del Proceso?

Puede ser

Baja: Si la patología inicia y termina rápidamente Rinofaringitis Viral, Bronco Neumonía.

Alta: Si inicia y termina lentamente = Neumonía Stafilococcica, Histoplasmosis.

De ésto se deduce que la inercia no se relaciona con la gravedad de la patología.

4.   Es un proceso obstructivo (obstáculo) o Restrictivo (impide la expansibilidad pulmonar?

5.   Hay infección presente?

6.   Hay tratamientos   previos?.

Broncodilatadores   = Broncoespasmo Antibióticos = Infección previa

Es una enfermedad familiar?

En la enfermedad actual evaluaremos aquellos Síntomas que nos orientan al árbol Respiratorio.

TOS

Tiene su iniciación en Receptores Faríngeos, Laríngeos, Carina, y en sitios de bifurcación de Bronquiolos, a su vez la distensión pulmonar puede estimularla. A través del Nervio Vago se llega al Tallo Cerebral y Protuberancia y regresa a través del Nervio Vago, Nervio Frénico y Nervios Motores Espinales (C3 - S2, a la laringe, Músculos Intercostales, Diafragma, y Músculos abdominales y del piso Pélvico.

Constado 3 Fases:

1.   Inspiratoria: Una inspiración forzada y cierre glótico.

2.   Compresivo:  Aumento de presión, Contractura de musculatura Torácica, Abdominal y Pélvica.

3.   Expulsiva: Salida fuerte de aire (puede alcanzar velocidades de 250 mt/sg Se observan varias Características:

A. SECA: Nerviosa = emotiva, Faringitis, Otitis, Laringitis, Tosferina, Traqueitis, Pleuritis, Com-presión  del Nervio vago.        

B. HUMEDA: Producido ontraquea y bronquios, Tra-queobrontis, Bronconeu-moníay Neumonía.

C. HEMOPTOICA: (Con sangre ; Cuerpo extraño, T.B.C., Bronquiectasias, Mucovicidosis.

Momento de Presentación:

·         CON EL EJERCICIO: Broncoespasmo inducido por ejercicio.

·         MATUTINA: Secundaria a escurrimiento nasal posterior H.R.B. (Hi per reactividad,   bronquial, Bronquiectasia.

·         NOCTURNA: R.G.E. (Reflujo Gastro = Esofágico

·         DIURNA Y CEDE EN LA NOCHE: Psicógena

·         EMETIZANTE: R.G.E. = Tosferina.

Según la Edad de Presentación podemos deducir:

·         RECIEN NACIDO: Tos coqueluchoide = Fístula Traqueoesogica, R.G E., Hendidura Laríngea, Anillo Vascular, Tosferina.

Infección = Virus, Bacteria, Clamydea, Citome-galovirus.

·         LACTANTE MENOR: Alteración congénita no detectada al nacimiento R.G.E, H.R.B, t.b.c, Cuerpo extraño, Infec-ción = Viral == V.S.R, Virus Sincutial Respira-orio.

·         LACTANTE   MAYOR: H.R.B., Infección == Viral, Bacteriana, Bronquitis, Cuerpo extraño.

·         PRE= ESCOLAR: H.R.B., Cuerpo extraño, Infec-ción = Viral, Bacteriana, Fumador pasivo.

·         ESCOLAR: H.R.B., Infección = bacteriana, Mico-plasma, Viral, Irritativa.

CIANOSIS

Se presenta la coloración azulada de piel y mucosa cuando la hemoglobina reducida es mayor de 5 gm %.

Debe observarse su distribución = Periférica (dedos.  labios o generalizada, la evolución de ésta, pues si es reciente hace pensar más en patología pulmonar, si es de larga evolución en Cardiopatía Congénita.

Tiene 4 Causas:

1.   Hipoventilación Alveolar aguda o crónica: Obstrucción de vías aéreas, Depresión centro respiratorio, Parálisis muscular.

2.   Alteración de la Relación Ventilación/Perfusión Bronconeumonía, Septicemia.

3.   Corto Circuito Izquierda = Derecha: Cardiopatía congénita.

4.   Alteración Perfusión Pulmonar: Fibrosis pulmonar, Neumonitis Intersticial.

RESPIRACION RUIDOSA

En los niños puede ser normal durante el sueño, es ocasionada por R.F.V. (Rino-faringitis viral, Obstrucción de coanas, Hipertrofia adenoidea, Pólipos nasales. Cuerpo extraño, Síndrome Pierre= Rubin.

Si se acompaña de estridor  inspiratorio, debe pensarse en Epiglotitis o laringotraqueitis.

Si es Sibilante: puede ser Asma, H.R.B. = Paroxística; Cuerpo extraño = Persistente; T.B.C. = Linfoma = Progresiva.

DIFICULTAD RESPIRATORIA

En los niños más pequeños es objetiva, y en los escolares y adolescentes puede ser subjetiva.

Es un signo clave que indica un compromiso mayor del Tracto respiratorio y su presencia exige asistencia oportuna y eficaz.

Se valora su comienzo:

AGUDO: Cuerpo extraño = H.R.B.

CRONICO: Neumopatía crónica = Cardiopatía.

Debe relacionarse la presencia de signos de Infección: (Ver examen físico . Si es de tracto Respiratorio Superior, incluirá Estridor = Cornaje y tos perruna, en caso de Epiglotitis, que puede deberse también a Laringotraqueitis, Laringitis, R.F.V.

Si es de Tracto Respiratorio Inferior será acompañada de quejido respiratorio y tos húmeda, apagada, en caso de Bronconeumonia = Neumonía o sibilante, Espiratoria = H.R.B., Bronquiolitis.

DOLOR

Será más de niños Escolares y Adolescentes que puedan manifestarlo, puede ser causado por: Pleuritis, Esofagitis (R.G.E., Pericarditis, Patología pared Torácica (Miositis, Osteocondritis, etc.

EXPECTORACION

Debe valorarse el volumen, color viscosidad y olor.

En los niños pequeños no tendremos ésta, pues la depuración mucociliar moviliza estas secreciones hasta la Glotis y son deglutidos (de allí que la búsqueda de Baciloscopia se realiza en jugo gástrico .

Si es purulenta nos orientará a un problema infeccioso bajo, si es hemoptóica nos orienta a T.B.C., Cuerpo extraño, Bronquiectasia, Mucoviscidosis, Hemosiderosis pulmonar primera.

llI ANTECEDENTES PERSONALES

Hay  que  considerar, además, los  Signos Inespecíficos que tienen su valor en el Examen General del paciente, son ellos:

·         Déficit de Crecimiento (Neumopatía Crónica de lo que se deduce que todo paciente debe tener su curva de peso y talla.

·         Alteraciones emocionales.

·         Déficit Académico (Inasistencia por episodios de Asma.

·         Palidez.

En el Medio Ambiente valoramos:

Vivienda, Estado Socioeconómico,   Comportamiento del Paciente en las Recreaciones.

Dentro de ésto nos limitaremos a lo más importante:

Estado Nutricional: y su adecuada valoración.

Estado de Inmunización del paciente

Estos dos elementos sirven como factor diagnóstico y en algunos casos de pronóstico, por lo tanto, su evaluación es fundamental en todo paciente pediátrico, Alergias en sus diferentes manifestaciones; se investigará sobre los tratamientos Previos, en los hábitos de vida, además de la vivienda, cobra cada vez más importancia el mal trato Físico y Mental.

IV ANTECEDENTES FAMILIARES

Los datos más importantes están basados en Alergias, Infecciones en otros miembros de la familia los que constituyen la «Noción de Contagio» que orienta hacia un Proceso Viral, Bacteriano y la Búsqueda de T.B.C., se analizará el Medio Ambiente en el cual el niño se desarrolla y crece.

V. EXAMEN FISICO

Debe realizarse respetando la Integridad del Niño, estando desnudo de ser posible en los brazos de la madre o si lo permite en la camilla, requiere de un ambiente con temperatura agradable, pues el niño más pequeño es muy hábil con la hipotermia.

Se responderá a tres preguntas mediante su realización:

1.   Naturaleza de la Respiración

2.   Intercambio Gaseoso Adecuado.

3.   Localización de la Patología.

INSPECCION

Inicial mente la observación general, actitud, constitución, estado nutricional. El paciente pediátrico presenta varias particularidades, a saber:

1. El maciso oseo = facial en menores de 18 meses es   proporcional mente pequeño con relación al cráneo.

2. El Tórax del lactante es cilíndrico

3. Las costillas forman un ángulo recto con relación a la Columna vertebral.       

4. El tipo de respiración normal es costa = abdominal.

5. En el sueño hay arrítmia respiratoria fisiológica.

Se hará una Inspección Estática, en la cual se apreciarán la piel y órganos accesorios (Fanereas, la forma del Tórax en la cual se destaca = Pectum Excavado (depresión external, Pectum Carinatum (Prominencia External, Abovedamiento de hemitórax, Cifoescoliosis, lo cual se traduce en alteraciones de mecánica respiratoria.

Es clásica la descripción de la Facies Adenoides = Boca entre abierta, labio superior corto, pómulos aplanados, nariz pequeña, paladar ojival y una facies inexpresiva y atontada.

Se continuará con la Inspección Dinámica, se observará la naturaleza de la respiración.

FRECUENCIA

La Frecuencia Normal varia según la edad

R.N = 30 = 50

5a.20 = 25

l° = 25 = 30

8á. = 18 = 20

En forma básica indica Función Pulmonar.

Su aumento o polipnea, se encuentra con la ansiedad, ejercicio, fiebre, anemia, acidosis metabólica, alcalosis respiratoria, procesos obstructivos y restrictivos pulmonares (Bronco Neumonía, Edema Pulmonar, H.R.B.

La Bradipnea (Disminución se encuentra en la depresión del S.N.C., aumento de presión intracraneana (P.I.C., alcalosis metabólica (E. Pilórica).

PROFUNDIDAD

Es la amplitud de excursión toraco = abdominal, Hiperp-nea == Acidosis metabólica, aumento del espacio muerto; Hipopnea = Alcalosis metabólico.

FACILIDAD

Lo más importante es la presencia de Dificultad Respiratoria

La evaluaremos según la presencia de:

Aleteo Nasal: Lo que indica el uso de músculos accesorios para conservar la mecánica respiratoria; a su vez, que la resistencia en la vía aérea se ha incrementado alrededor de cuatro veces.

Balanceo de Cabeza: Se observa más en el niño cansado o durmiendo, en la inspiración se mueve la cabeza hacía adelante.

Indica mayor trabajo respiratorio

Retraccciones: Indica mayor trabajo respiratorio con lo cual se utilizan los músculos respiratorios accesorios, se aprecia como depresión de los tejidos blandos de la caja torácica, son evidentes en la inspiración.

Pueden ser: Supraexterna-les, Supraclaviculares, Intercostales.

Los Subcostales nos hacen referencia a mayor movilidad diafragmática.

Su significado clínico es la presencia de obstrucción o disminución de la distensibilidad          pulmonar (Compliance), la gravedad en su presentación no depende del sitio sino de la intensidad de la retracción.

Disbalance Toraco = Abdominal:

Normalmente con la inspiración tanto el tórax como el abdomen  se  desplazan hacia arriba y lo contrario sucede con la espiración. Al presentarse gran dificultad respiratoria, el diafragma al ser exigido aumenta su movilidad, en el niño conlleva a que rápidamente se canse, por lo tanto al Inspirar el tórax sube y el abdomen baja, al Espirar el tórax baja y el abdomen sube, esto indica que el paciente se encuentra ante una inminente Insuficiencia Respiratoria Aguda.

Ortopnea:

El paciente no tolera estar acostado, se ve más en pacientes de mayor edad, nos habla de Asma. Edema Pulmonar, Cardiopatía.

Opistotonos:

Actitud extrema de algunos Lactantes y Neonatos, con el fin de rectificar la vía aérea superior, incluye la extensión de la cabeza y el dorso.           

Quejido Respiratorio:

Su presencia nos indica patología de tracto Respiratorio inferior, además del peligro que su presencia indica.

Cianosis:

Signo ya comentado, demanda asistencia y oxigeno-terapia inmediata.

Ritmo:

Período normal en los prematuros: que realizan períodos de Apnea de 5 a 10 segundos sin cianosis. Representa inmadurez del S.N.C. y desaparece cuando el Prematuro cumple 38 = 40S de vida, contando a partir del momento de concepción y no del nacimiento.

Apnea:

Frecuente en los prematuros = Dura más de 20 segundos, se acompaña de Cianosis y Brodicardia, se presenta en casos de incremento de presión intracraneana,

Tetralogía de Fallot, cuando hay cansancio muscular por mayor esfuerzo respiratorio o parálisis muscular, indica mal pronóstico.

Cheyne Stokes:

Respiración que aumenta en profundidad, disminuye paulatinamente y presenta un período de Apnea, indica: Insuficiencia Cardíaca, T.E.C., aumento en P.I.C., intoxicaciones por morfina o barbitúrico.

Kuss = Maul:

Inspiración ruidosa lenta, seguida de una apnea, luego espiración corta y rápida y luego Apnea, habla de Coma de origen metabólico (Diabético = Urémico

Biot:

Varios ciclos respiratorios de igual intensidad y luego Apnea, es signo de muerte inminente, hay daño del Centro Respiratorio.

Palpación:

Se hará con la mano extendida y se realiza simétricamente en cada hemitórax. Incluirá partes blandas y caja torácica en busca de Enfisema Subcutáneo. Se reconocerán las cadenas ganglionares cervicales, recordando que hasta los ocho años hay normalmente presencia de ganglios palpables. Le damos valor a los ganglios aumentados de tamaño localizados por detrás del músculo Esternocleido-mastoideo (Linfoma, T.B.C., Adenitis Aguda.

La  expansión  torácica, (mobilidad , si está aumentada sobre toda la región costal superior, indica alteración de la mobilidad diafragmática, si está disminuida puede ser Obstrucción de la Vía Aérea, Dolor Torácico, Neumonía, Atelectasia, Derrame Pleural, Neumotórax.

Se palparán las vibraciones vocales y en el niño más pequeño, el llanto, si hay aumento indica consolidación pulmonar, ésta debe ser voluminosa y superficial, si hay disminución evaluaré el órgano emisor de éstas o existe un defecto de transmisión ya sea Obstrucción, Derrame Pleural, Neumotórax.

La Elasticidad Torácica se evaluará en igual forma que la expansión, comprimiendo suavemente el tórax, se practicará la maniobra de Fuelle, esto es con el Fonendoscopio pegado al tórax y en la palma de la mano, se hará una compresión leve del tórax en el momento de la espiración y se auscultarán Sibilancias, aunque en la auscultación posterior no se encuentren.

Se hará la Palpación de puntos de referencia como la Tráquea, si ésta se encuentra desviada a un lado indicará = Tracción (Atelectasia de ese lado, o rechazo (Derrame Pleural = Neumotórax a tensión del lado contrario.

PERCUSION

Se realizará con el método Directo (dedos índice y medio , aplicados en golpes suaves a la pared torácica en niños pequeños y de forma indirecta (dedo/dedo en el niño de mayor edad.

Será Simétrica y Comparativa, normalmente en el niño dará un sonido más intenso y resonante dada su mayor capacidad vibratoria.

a su vez la tonalidad es más elevada.

Si hay disminución de la Resonancia   encontraremos submatidez o matides lo que indica una Condensación Pulmonar parcial o completa, de gran volumen, como la que se puede encontrar en la Neumonía Lobar, Bronco-neumonía, según su período evolutivo, Derrame Pleural o Atelectasia Lobar. Se observará su variación según la posición del paciente.

Cuando está Aumentada la capacidad vibratoria, hablamos de Hipersonoridad, nos indica atrapamiento de aire, si es generalizada = Asma o Enfisema y si es localizada más hacia el Apice Pulmonar = Neumotórax.

AUSCULTACION

Se realiza de una manera Simétrica y Comparativa, de ser posible durante el sueño, si el paciente está inquieto y llorando se aumentará la intensidad de los sonidos auscultables pues se realizarán Inspiraciones más profundas lo que permite detectar Patología más profunda.

El sonido normal Murmullo Vesicular es más intenso y de tono más elevado. Se preferirá iniciar la Auscultación en la Espalda, se Auscultará la Traquea y parte Superior del Externón lo que constituye Respiración Bronquial.

El Murmullo Vesicular puede presentar aumento de su intensidad cuando hay un Pulmón  compensando  la función del otro o lo más llamativo su disminución, lo que indica trastorno en la Vía Aérea desde la Nariz hasta el Alvéolo y Pared Torácica = R.F.V. Hipertrofia adenoidea y/o Amigdalina, Cuerpo Extraño, Bronconeumonía, Neumonía, Derrame Pleural, Neumotórax Tumores.

Se valora el Ritmo Respiratorio, si hay Inspiración Acortada Dolor; Espiración Prolongada = H:R., Bronquiolitis, Asma.

El Toño cuando es más Aspero, será Rudo y se pen-sará en Bronquitis.Se puede encontrar el Soplo Tubárico, ésto es la Auscultación de la Respiración Bronquial audible periféricamente, lo que indica Consolidación Pulmonar = Neumonía y el Soplo Anfórico, que se asemeja al sonido que produce el soplar una botella, del Neumotórax.

RUIDOS SOBREAGREGADOS

Roncos: Tono grave e intenso, se auscultan en los 2 tiempos Respiratorios y es producido por el paso de aire en Bronquios de gran tamaño, se encuentran en la H.R.-B. y Bronquitis.

Sibilancias: Se encuentran más en la Fase Espiratoria, se producen por el paso del aire en Bronquiolos Terminales de 3 = 5 m.m. de Diámetro, indicará H.R.B., Asma, Cuerpo extraño, Bronquiolitis.

Estertores: Se asemeja al Frote del Cabello entre sí, hay de 3 clases.

·         Crepitantes o Finos: Son homogéneos, alveolares, finos, se presentan al final de la inspiración, se encuentran en Neumonía, Bronconeumonía, Edema Pulmonar, TBC. 

·         Subcrepitantes Medios: Tono más bajo. Vía aérea más gruesa (Bronquiales , se encuentran al finalizar la Inspiración, indica la patología anterior y Bronquitis.

·         Grueso o Humedo; Incluyen las dos Fases Respiratorias y se modifican con la Tos y la Percusión Torácica, se asocian a la Patología anterior y a las Bronquiectasias.

FROTE PLEURAL

Sonido áspero, Tono bajo, se Auscultan en las Regiones Laterales del Tórax, en las 2 Fases Respiratorias  no  se modifican con la Tos, se encuentra en la Pleuritis.

AUSCULTACION DE LA VOZ

Más para niños Escolares y Adolescentes. Se encuentra la Broncofonía que es el aumento en la Transmisión de las Vibraciones = Condensación Pulmonar con Bronquio Permeable.

Pectoriloquía: El paciente al decir 33 ó 40, se Ausculta en forma clara lo dicho, se produce con una condensación con Bronquio permeable generalmente de más de 6 m.m. de Diámetro.

Pectoriloquia Afona: Cuando se Ausculta claramente la voz cuchicheada, indica Neumonía o Derrame pleural, Atelectasia lobar.

Bibliografía

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