ULCERA PEPTICA

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Se caracteriza por la presencia de una o más ulceraciones ubicadas en aquellos segmentos del tubo digestivo, cuya mucosa está expuesta al ácido clorhídrico y a la pepsina. Las úlceras pueden ser primarias o secundarias; gástricas o duodenales. Las causas más frecuentes se encuentran resumidas en la tabla.

TABLA

CAUSAS DE ULCERA PEPTICA EN NIÑOS

PRIMARIA
-Asociada a Helicobacter pylori
-Asociada a reflujo duodeno-gástrico?
-Idiopática
 

SECUNDARIA

- Estrés: Enfermedad sistémica grave, Traumatismo encéfalo-craneano, Quemaduras extensas
- Exceso de ácido: Síndrome de Zollinger-Ellison
- Fármacos: Antiinflamatorios no esteroidales
- Corticoesteroides.
 

Ulcera duodenal primaria

Se estima que su incidencia es de 4-5/10.000. Es más frecuente en el sexo masculino (2-3/1). Su causa es desconocida. En su patogenia hay numerosos factores involucrados, aunque se desconoce con exactitud el rol que juega cada uno de ellos. Entre los factores más relevantes, hay que destacar los siguientes: ácido clorhídrico, pepsina, barrera mucosa gástrica, bicarbonato, prostaglandinas, herencia, fármacos, infección y factores psicológicos. Al parecer la úlcera se produciría por un desbalance entre los mecanismos defensivos de la mucosa (barrera mucosa, bicarbonato, prostaglandinas), y factores agresivos endógenos(ácido clorhídrico, pepsina) y exógenos (fármacos, colonización de la mucosa por Helicobacter pylori). En los últimos años, los estudios se han centrado en el rol que desempeña el Helicobacter pylori, el que está presente en la mucosa gástrica de casi todos los pacientes con úlcera duodenal. Su erradicación disminuye las recidivas de la úlcera en forma ostensible; probablemente jugaría un rol en la patogenia de la úlcera duodenal, ya que altera la barrera mucosa, facilitando así la acción nociva del ácido y de la pepsina.

CUADRO CLINICO.

En la mayoría de los casos, la enfermedad se inicia en la edad escolar (la edad media de presentación es de 11 o 12 años); con menor frecuencia (en menos del 15% de los casos), se inicia antes de los 6 años de edad.

Los síntomas más relevantes son:
1) Dolor abdominal: Está presente en el 90% de los casos. Se ubica por lo general en el epigastrio y suele ser intenso; generalmente se alivia parcialmente con las comidas y a menudo despierta al enfermo en la noche. En el escolar mayor y en el adolescente puede adquirir las características del dolor ulceroso típico: tipo urente, con ritmo horario y periodicidad.
2) Vómitos: Habitualmente van precedidos por dolor abdominal. Son más frecuentes en los menores de 6 años.
3) Hemorragia digestiva: Ocurre en 25-30% de los pacientes. Se manifiesta por hematemesis y melena. Puede constituír el primer motivo de consulta, aunque puede ser precedido por dolor abdominal de algunos meses de evolución. La hemorragia es habitualmente intensa y provoca una anemia aguda. La hemorragia oculta es poco frecuente.
4) Muy ocasionalmente la primera manifestación es una obstrucción píloro-duodenal o una perforación. Esta última complicación es más frecuente en los menores de 6 años.

DIAGNOSTICO:

1) Anamnesis: Los datos que deben orientar a este cuadro son: a) Dolor abdominal con características de síndrome ulceroso, o bien la presencia de dolor nocturno.
b) Hemorragia digestiva alta con hematemesis y melena.
c) Historia familiar de úlcera duodenal.
2) Examen físico: Durante la crisis ulcerosa, existe dolor moderado o intenso, circunscrito a la palpación epigástrica.
3) Endoscopia: Es el examen de elección y el que permite el diagnóstico. Permite la visión directa de la úlcera. En ocasiones pueden observarse además cicatrices y deformaciones del duodeno provocadas por úlceras previas. En aproximadamente el 50% de los casos, la úlcera duodenal se acompaña de duodenitis. Es aconsejable tomar biopsias del antro gástrico, para realizar la prueba de ureasa, y estudio histológico por la alta asociación de úlcera duodenal con la presencia de Helicobacter pylori en la mucosa antral. Es frecuente, por esto, que la úlcera duodenal se asocie a gastritis antral.
4) Estudio radiológico: El estudio baritado de esófago, estómago y duodeno no es útil en el estudio de la úlcera duodenal no complicada, ya que puede dar tanto falsos positivos como falsos negativos, en un alto porcentaje de los casos, lo que suele inducir a un diagnóstico errado. En cambio, el examen radiológico sí es de utilidad en los casos en que se sospecha una úlcera duodenal complicada (perforación o síndrome pilórico).
5) Otros exámenes: Ante la sospecha de anemia, debe realizarse un hemograma y un examen de hemorragias ocultas, con dieta previa, que excluya carnes rojas, entre otros productos. En caso de úlceras múltiples y refractarias al tratamiento, debe hacerse determinación de gastrinemia, para descartar el síndrome de Zollinger-Ellison. La determinación serológica de la infección por H. pylori puede contribuír a definir el status del paciente y servir para reforzar la indicación de endoscopia, cuando se sospecha úlcera péptica.

TRATAMIENTO:

A) Ulcera no complicada
a) Etapa aguda: Los objetivos del tratamiento son: calmar el dolor, acelerar la cicatrización, evitar las complicaciones y disminuir las recidivas.
1) Medidas generales
a) Reposo relativo, dejando al niño en la casa durante el período de dolor y evitando temporalmente los ejercicios físicos (deportes y gimnasia), hasta que se produzca la cicatrización de la úlcera.
b) Dieta: Suprimir los condimentos, irritantes, bebidas ácidas, te, café, alcohol y jugos cítricos.
c) Proscribir los fármacos reconocidamente ulcerogénicos, como los derivados del ácido acetilsalicílico, los antiinflamatorios no esteroidales y los corticoesteroides.
2) Medicamentos antisecretores.
a) Antagonistas de los receptores H2 de la célula parietal; actualmente el más utilizado es la ranitidina, en dosis de 6 mg/Kg/día, cada 12 horas (hasta 150 mg c/12 horas) por 8 semanas. En los niños que recaen, se debe repetir el tratamiento, dejando una dosis nocturna de ranitidina (3 mg/Kg cada 24 horas) por 6 meses. La cimetidina, ha tendido a dejarse de usar en niños, ya que puede producir efectos colaterales como ginecomastia, alteraciones del sistema nervioso central, e ictericia colestásica). No se han descrito efectos colaterales en niños con el uso de ranitidina, aún por períodos prolongados. Con respecto a famotidina, aún no hay suficiente experiencia en niños con su uso, pero parece compartir el perfil de la ranitidina.
b) Antagonistas de la Na+ K+ ATPasa de la célula parietal. El más utilizado es el omeprazol. Dado su costo relativamente alto , su uso debe restringirse a aquellos casos de úlcera refractaria.
c) Protectores de la mucosa gastroduodenal: El más utilizado es el sucralfato (octosulfato de sacarosa e hidróxido de Aluminio). Este compuesto forma un gel, que se une a las proteínas en el sitio de la úlcera y actúa neutralizando los iones hidrógeno y absorbiendo pepsina; además estimula la secreción de mucus. Se necesita aún más estudios para probar su eficacia en el tratamiento de la úlcera péptica en niños. En este momento no es un fármaco que se preconice para los esquemas de tratamiento de la úlcera péptica.
3) Erradicación del Helicobacter pylori.
Las evidencias obtenidas de estudios realizados en adultos y niños con úlcera duodenal, aconsejan erradicar el Helicobacter pylori en pacientes en los cuales se comprueba una infección por esta bacteria, ya que, con esta estrategia, el porcentaje de recidiva al año de seguimiento disminuye significativamente. Se han utilizado numerosos antibióticos en distintas combinaciones, incluyendo: metronidazol, amoxicilina, tetraciclina, claritromicina y compuestos de bismuto, asociados a antagonistas de los receptores H2 e inhibidores de la bomba de protones. La mayoría de estos esquemas son triasociados y se dan por períodos variables, entre 2 y 3 semanas. Uno de los esquemas que se utiliza en niños, con buena respuesta terapéutica (porcentaje de erradicación de 80-90%) es el uso combinado de metronidazol, amoxicilina, y omeprazol, durante dos o tres semanas. En casos de alergia a la penicilina, puede reemplazarse la amoxicilina por claritromicina.

B) ULCERA COMPLICADA.

1) Perforación aguda: El tratamiento es siempre quirúrgico.
2) Obstrucción píloro-duodenal: Constituye una indicación de cirugía, cuando no desaparece la obstrucción después de un tratamiento médico estricto, que incluye ayuno, hidratación parenteral, vaciamiento y aspiración gástrica, además de los bloqueadores H2 por vía endovenosa.
3) Hemorragia digestiva: Se efectúa el mismo tratamiento descrito en el capítulo de hemorragia digestiva alta. Cuando el sangramiento es masivo y persistente, y no se logra detener mediante la diatermocoagulación endoscópica, debe efectuarse un tratamiento quirúrgico.